临床技能考试风湿免疫性疾病病例分析.doc

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1、临床技能考试风湿免疫性疾病病例分析1.系统性红斑狼疮快速记忆：蝶性红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮试题编号：60（2015年）病历摘要 男性，35岁。面部红斑伴间断发热5个月。 患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹，后有间断发热，体温最高38.5，伴反复口腔溃疡，间断双膝关节肿痛，明显脱发，未就诊。发病以来有轻咳。无痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，睡眠正常。既往对紫外线过敏，无结核病史。无毒物及放射线接触史。无遗传病家族史。 查体:T 38，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。头发稀疏，面部红斑，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，

2、巩膜无黄染。舌面有散在溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。双下肢无水肿，双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌试验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 4.5109/L，N 0.68，L 0.23，Plt 105109/L。尿常规：蛋白（+），镜检（-），尿蛋白含量0.95g/d。抗核抗体1:640（正常值0.5g/d。抗核抗体阳性。2分三、鉴别诊断4分1.复发性口腔溃疡1分2.白塞病1分3.类风湿关节炎1分4.慢性肾小球肾炎1分四、进一步检查5分

3、1.抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4。0.5分2.肝肾功能检查。2分3.胸部X线片。1分4.必要时肾活检。1分5.腹部B超。0.5分五、治疗原则 4分1.避免紫外线照射。0.5分2.应用糖皮质激素。1.5分3.应用免疫抑制剂。1分4.外用药治疗面部皮疹。1分试题编号：9（2015年以前版本）病历摘要 女性，25岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。 患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热，体温在38左右。轻咳、无痰。无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节肿痛，无结核病史

4、。月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区。无遗传病家族史。 查体：T38，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：尿蛋

5、白（+），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/d）。抗核抗体1:320（正常值1：100），类风湿因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml）要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 系统性红斑狼疮2分 狼疮肾炎1分（二）主要诊断依据 1、系统性红斑狼疮 （1）青年女性0.5分 （2）脱发，发热，紫外线过敏1分 （3）无痛性口腔溃疡，有面部皮疹，双膝关节压痛阳性1.5分 （4）尿蛋白阳性，抗核抗体阳性1分 2、狼疮肾炎 （1）符合系统性红斑狼疮诊断0.5分 （2）尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量0.75g/d1分二、鉴别诊断4分 1、复发性

6、口腔溃疡 2、白塞病 3、类风湿性关节炎 4、急性肾小球肾炎三、进一步检查5分 1、复查血、尿常规 2、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3、C4 3、胸部X线片检查 4、肾活检四、治疗原则 4分 1、避免紫外线照射 2、应用糖皮质激素治疗 3、应用免疫抑制剂治疗 4、应用外用药治疗面部皮疹 知识点扩展 系统性红斑狼疮蝶形红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮u 鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。u 辅助检查：血常规、尿常规/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。u 治疗：早期大剂量糖皮质激

7、素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。2.类风湿性关节炎快速记忆：中老年+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎试题编号：61（2015年）病历摘要 女性，39岁。双手、双膝关节肿痛3个月。 患者3个月前开始无明显原因出现双手、双膝关节肿胀、疼痛。以双手指关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时。2个月前曾因乏力、关节痛到医院检查，诊为“关节炎，贫血”（具体不详），未予治疗。发病以来无发热，无皮疹，偶有口腔溃疡，无光过敏，无口干、眼干症状，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和溃疡史，无银屑病病史，无外伤史。无烟酒嗜好，不偏食。无遗传病家族史。 查体:T 36，P96次/分，

8、R19次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。双下肢无水肿。左腕关节肿胀，压痛阳性：双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性；双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（），余关节正常。 实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5109/L，Plt 345109/L。尿常规（-），类风湿因子110IU/ml（正常值030IU/ml）。抗环胍氨酸肽抗体58RU/ml（正常值05RU/ml）。抗核抗体1:20（

9、正常值1:40)要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分 类风湿关节炎4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1. 青年女性。0.5分2. 多关节，对称性关节肿痛。1.5分3.晨僵大于1小时。1分4.无光过敏，无口干、眼干症状。0.5分5.类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。1.5分三、鉴别诊断4分1.系统性红斑狼疮2分2.血清阴性脊柱关节病1分3.骨关节炎0.5分4.干燥综合征0.5分四、进一步检查5分1.双手关节、双膝关节

10、、骶髂关节X线片。2分2.抗ENA抗体，抗dsDNA抗体，Coombs试验。1.5分3.HLA-B27。0.5分4.网织红细胞，粪隐血。0.5分5.血清铁、铁蛋白和总铁结合力。0.5分五、治疗原则 4分1.非甾体抗炎药缓解症状。1.5分2.慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。1.5分3.必要时免疫及生物治疗。0.5分4.贫血治疗。0.5分试题编号：62（2015年）病历摘要 男性，56岁。双手背肿痛3周。 患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。1周前曾到医院检查，诊为关节炎（具体不详），未予治疗。追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。病后无发热，无皮疹，无口腔

11、溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善；大、小便及睡眠均正常。既往体健，无银屑病病史，无外伤史。喜饮酒，不偏食。一子身体健康，无遗传病家族史。 查体:T 36，P66次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），双手远端指间关节Heberden结节，双手24掌指关节肿胀，压痛阳性；双手腕关节肿胀，压痛阳性：双膝关节无水肿，有骨摩擦感。余关节正常。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，W

12、BC 7.5109/L，Plt 330109/L。尿常规（-），类风湿因子69IU/ml（正常值030IU/ml）。血沉80mmh。 双手X线片：双手远端指间关节骨质增生，双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。双膝X线片：双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1. 类风湿关节炎3分2.骨关节炎1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1. 类风湿关节炎：（1）多关节、

13、小关节、对称性关节肿痛，晨僵大于1小时。1.5分（2）类风湿因子阳性，血沉快。1分（3）双手X线片：双手第二掌指关节，左腕关节可见小囊性变。1分2. 骨关节炎：（1）双膝关节疼痛，双手Heberden 结节。0.5分（2）X线片：双手远端指间关节骨质增生，双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。1分三、鉴别诊断4分1.血清阴性脊柱关节病1.5分2.痛风1.5分3.筋膜炎1分四、进一步检查4分1.抗环胍氨酸肽抗体，CRP。2分2.HLA-B27，血尿酸。1分3.骶髂关节X线片。1分五、治疗原则 5分1.非甾体抗炎药缓解症状。1分2.可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。1分3.使用慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿

14、药）治疗。1.5分4.必要时免疫及生物治疗。0.5分4.骨关节炎治疗（氨基葡萄糖等）1分试题编号：10（2015年以前版本）病历摘要 女性，50岁，多关节肿痛12个月。 患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵：时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎”（具体不详），未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史，无外伤病史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T36，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血

15、点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双手腕关节肿胀，压痛阳性。双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性。余关节正常。 实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5x109/L，Plt 345x109/L，尿常规（-），类风湿因子110IU/ml(正常值0-20IU/ml)。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml(正常值0-5RU/ml)。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 类风湿关节炎3分（二）主要诊断

16、依据 1、中年女性0.5分 2、多关节、小关节、对称性关节肿痛1分 3、晨僵大于1小时1.5分4、轻度贫血貌 结膜略苍白 双手2、3掌指关节 腕关节肿胀 压痛阳性1.5分5、类风湿因子+ ，抗环胍氨酸肽抗体+， 血常规示贫血和血小板增高1.5分二、鉴别诊断4分 1、骨关节炎2分 2、血清阴性脊柱关节病 3、系统性红斑狼疮三、进一步检查5分 1、粪隐血 2、骨髓检查和铁染色 3、双手部X线片 4、HLA-B27 5、抗核抗体，Coombs试验四、治疗原则 4分 1、应用非甾体类抗炎药缓解症状 2、应用改变病情风湿药治疗 3、免疫及生物治疗 知识点扩展 类风湿关节炎 中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎u 鉴别：强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。u 辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节X线。u 治疗：对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。