临床技能考试输尿管结石病例分析.doc

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1、临床技能考试输尿管结石病例分析快速记忆：活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石试题编号：26（2015年以前版本）病历摘要：男性，45岁，右侧腰痛一月余，加重2小时。患者与1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3个月前曾于饮酒后伴左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟20年，10支/日，饮酒10余年。查体：T 3

2、6.5，P,82次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 145g/L, RBC 4.211012/L，WBC 6.9109/L，N 0.70，Plt 225109/L。尿常规：Ph 5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC 2-4/HP，

3、血肌酐101umol/L,尿素氮6.7mmol/L,尿酸542umol/L(正常208-428umol/L)。 要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 1. 上尿路结石（右侧尿酸结石）2分 2. 痛风1分（二）主要诊断依据1. 上尿路结石（右侧尿酸结石）：（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。0.5分（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放散。1分（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。1.5分（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。1.5分（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。 2. 痛风： （1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（

4、跖趾关节）。0.5分 （2）血尿酸升高。1.5分二、鉴别诊断0.5分 1. 急性阑尾炎1分 2. 胆石病1.5分 3. 急性肾盂肾炎0.5分 4. 输尿管肿瘤0.5分三、进一步检查4分 1. 尿相差显微镜。1分 2. 腹部B超。1分 3. 腹平片+静脉肾盂造影。1分 4. 输尿管镜检。1分四、治疗原则 5分 1. 对症治疗：解痉、镇痛。1分 2. 一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。1分 3. 体外冲击波治疗。1分 4. 内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）0.5分 5. 开放手术治疗。0.5分 知识点扩展 活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石u 辅助检查：尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部B超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。u 治疗：病因治疗，药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素），体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石，输尿管镜取/碎石，腹腔镜输尿管取石，开放手术治疗，术后积极预防结石复发。