临床技能考试反流性食管炎病例分析.doc

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1、临床技能考试反流性食管炎病例分析快速记忆：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎试题编号：48（2015年以前版本）病历摘要男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。 患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。吸烟10年，每日1包，饮酒10年，饮白酒1-2两/日，无肿瘤家族史。 查体：T36，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及

2、肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.0x109/L，分类正常，Plt 200x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-），心电图，胸部X线片无异常。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 胃食管反流病2分（二）主要诊断依据 1、中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒史、无高血压及心脏病病史1分 2、主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好3分 3、超力体型，心肺查体无异常1分 4、血、粪常

3、规检查正常，心电图，胸部X线片无异常2分二、鉴别诊断4分 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2分 2、食管肿瘤2分三、进一步检查5分 1、胃镜或上消化道钡剂造影检查2.5分 2、必要时行食管PH（或阻抗）监测1.5分 3、复查心电图，必要时行心电图负荷试验1分四、治疗原则 4分 1、改善生活方式，减少烟酒用量1分 2、药物治疗：合理应用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂2.5分 3、若有适应证，可考虑内镜或手术治疗0.5分 知识点扩展 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎u 鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。u 辅助检查：内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。u 治疗：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。