医疗保险与商业保险融合-精品文档.docx

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1、医疗保险与商业保险融合一、乌鲁木齐市两险融合发展中存在的问题自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作，获得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定程度上影响了合作的深化。1.“保本微利目的难实现。商业保险主要承保的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险的特殊性，没有经历数据，无法准确定价，经常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，经常是赔本赚吆喝。固然通过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受宏大的亏损压力。而将来能否一定赢利也存在很大的不确定性，对政策的

2、依靠、无法独立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，以为政府是在“扔包袱，也讲明一些保险公司对与政府合作经过中的微利性是持悲观态度的。“保本微利的目的难以实现，一方面使想介入社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服务质量。2.商业医疗保险市场混乱。在2004年，自治区人民政府同意中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10年的发展经过中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争

3、等方式，给两家以“保本微利为目的、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。由于保险市场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。如在医疗机构报销方面，商业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来讲，往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。此外，其他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不管资质好坏，都必须承保，这在一定程度上增加了基金风险。随着保险公司保险产品的不断创新，更多的类似保险产品

4、层出不穷，导致商业医疗保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保障程度低的保险产品。商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿意履行本身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机构带来了一定的伤害。3.商业保险公司自主性不强。首先，商业保险公司承办大额医疗保险一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大程度上依靠于相关政策。如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵敏度遭到一定的限制。由于资金缺口不断增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫付费用，参

5、保的重症病人为此叫苦不迭。其次，由于大额医疗保险是在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的如转外就医审批条件和权利均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保险的风险。最后，为了加强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，根据商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定程度上挤压医院的利益，这样经常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督经过中出现的问题交由政府部门，由政府部门断定审核并采取相应的措施，在这一经过中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，在对医院的后

6、续控制方面缺少一定的自主权，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。4.居民保险意识偏低。随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大的发展，人们的保险意识也在不断提高和深化，但是相比全国而言，乌市的保险业呈现出城乡之间极不平衡的局面，居民的保险意识还处于偏低的状态。如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗补充保险经过中，由于居民的保险意识比拟低，参保人员只要30万人左右，很多居民只享遭到基本医疗保险，而没有享遭到大额医疗补充保险。另外，商业保险在审核经过中，当出现商业保险公司对一些自费用药等情况不承保时，由于居民对保险条款等不理解，会出现居民对保险公司恶意相向，在

7、一定程度上损害了保险公司的声誉，给保险公司持续运营带来了一定的困难。二、促进两险融合的保障措施从国内外社会医疗保障体系改革进程中能够看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承当。十分是2014年8月“新国十条的公布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，鼓励政府通太多种方式购买保险。在国家政策的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。1.政府方面。政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导

8、的原则下，充分发挥介入各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，能够从下面几方面来把握好宏观全局。首先，政府应结合“新国十条和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，政府能够通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，进而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司介入社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司

9、一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，进而扩大商业保险介入社会医疗保险的介入渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防备金融风险的发生，政府应积极推进监管体系和监管能力的当代化改革。在加强监管经过中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，进而保障保险基金的安全。2.保险公司方面。在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，商业保险公司应积极发挥本身的优势，努力拓展商业保险公司介入社会保险的渠道，有效介入资本市场的

10、运作。为了促进商业保险公司介入社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可在下面几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，商业保险公司能够通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经历，实现最直接的专业对接，进而提升本身的专业化水平。其次，商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利目的的同时，能够根据积累的数据开展其他类似的的业务，扩大商业保险公司更广的发展渠道。最后，商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司能够通过与医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，商业保险公司可以以在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。