心梗冠心病病例分析.doc

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1、心梗冠心病病例分析试题编号：11（2015年）快速记忆：中老年患者+突发胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗病历摘要 男性，66岁，突发胸痛伴大汗、呕吐2小时。 患者2小时前与邻居发生口角，情绪激动时突发前胸闷痛，持续30分钟，并向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能缓解；随之出现气短、恶心，呕吐2次胃内容物，伴大汗，急来医院就诊。既往有高血压10年，长期服用降压药物治疗，血压波动在140-180/86-110mmHg。无胃病、肝病史。吸烟30年，每天20-30支，少量饮酒。否认高血压家族史。 查体：T37，P98次 /分，R18次/分，BP150/96mmHg。痛苦面容，口唇

2、无发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率98次/分，律齐，A2P2,心音稍低，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：入院即刻采血，肌钙蛋白测定阴性。 心电图：V3-V5,导致ST段弓背向上抬高0.5mV。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、冠心病0.5分 急性前壁心肌梗死2分 心功能级（Killip分级）0.5分2、高血压3级 很高危1分二、诊断依据（初步诊断错误，

3、诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1、冠心病 急性前壁心肌梗死，心功能1级（Killip分级）（1）老年男性，急性发病，有高血压及吸烟史。0.5分（2）情绪激动时发作胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油后不缓解，伴恶心、呕吐及大汗。2分（3）查体：痛苦面容，心音稍低。0.5分（4）心电图：V3-V5,导致ST段抬高。0.5分（5）心功能1级（Killip分级），双肺呼吸音清晰0.5分2、高血压3级 很高危（1）高血压史10年，最高血压180/110mmHg，为3级。0.5分（2）吸烟史，合并心肌梗死。0.5分三、鉴别诊断4分1、心绞痛1分2、急性肺栓塞1分3、主动脉夹层1

4、分4、急性胆道疾病1分四、进一步检查4分1、监测心肌坏死标记物及心电图变化。1分2、肝、肾功能，电解质，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能。1分3、超声心动图。1分4、胸部X线片，腹部B超。0.5分5、必要时行冠状动脉造影。0.5分五、治疗原则 5分1、卧床休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟。1分2、解除疼痛（如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等）。0.5分3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗。1分4、心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。1分5、长期降压治疗。0.5分6、对症治疗。0.5分7、冠心病二级预防。0.5分试题编号：12（2015年）病历摘要 女性，56岁，反复发作性胸痛2年。 患者

5、2年来反复出现发作性胸骨后疼痛，呈压迫感，多因情绪激动或劳累诱发，每次发作35分钟，休息后症状可自行缓解，无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，曾到当地医院就诊，多次做心电图大致正常。患病以来， 生活和活动如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化。既往有糖尿病史，口服降糖药及控制饮食治疗。无药物过敏史。 查体：T36.5，P80次 /分，R18次/分， BP130/70mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。 实验室检查：CK 175U/L,CK-MB 8U/L

6、,cTnT 0.02ng/ml。空腹血糖7.8 mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、冠心病0.5分 稳定性心绞痛2分 心功能级（NYHA分级）0.5分2、2型糖尿病1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、冠心病，稳定性心绞痛，心功能级（NYHA分级）（1）中年女性，有糖尿病病史。0.5分（2）胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定。1.5分（3）心电图及心肌坏死标记物

7、正常。1分（4）心功能级：活动量不受限。0.5分2、2型糖尿病：有糖尿病史，空腹血糖增高。0.5分三、鉴别诊断4分1、急性心肌梗死1.5分2、不稳定型心绞痛1.5分3、胃食管反流病1分四、进一步检查5分1、心电图负荷试验。1.5分2、超声心动图。1分3、血常规，血电解质，肝、肾功能，血脂检查。1分4、必要时行冠状动脉CTA或造影检查。0.5分5、胃镜。1分五、治疗原则 5分1、去除诱因，糖尿病饮食，适度运动。0.5分2、使用长效硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛。1.5分3、抗血小板聚集药物治疗。1分4、必要时行冠状动脉介入治疗。0.5分5、控制血糖。1分6、冠心病二级预防。0.5分

8、试题编号：13（2015年）病历摘要 男性，46岁，突发胸痛1小时。 患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，紧急送往医院。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为166/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年，每天10-15支。 查体：T36.3，P96次 /分，R18次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率98次/分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。

9、腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。 心电图：V1-V6,导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、冠心病0.5分 急性广泛前壁心肌梗死1.5分 短阵室性心动过速1分 心功能级（Killip分级）0.5分2、高血压2级 很高危0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、冠心病，急性广

10、泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能级（Killip分级）：（1）中年男性，有高血压、吸烟史。0.5分（2）突发胸痛，持续不缓解，心音低钝。0.5分（3）心电图示：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.5mV。0.5分（4）短阵室性心动过速：听诊心律不齐，心电图提示提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。1分（5）心功能级（Killip分级），双肺呼吸音清晰。0.5分2、高血压2级 很高危：（1）高血压史，血压最高为166/98mmHg。0.5分（2）吸烟史，合并急性心肌梗死。0.5分三、鉴别诊断4分1、急性肺栓塞1分2、主动脉夹层1分3、不稳定型心绞痛1分4、急性脑血管病

11、1分四、进一步检查5分1、监测心肌坏死标记物及心电图变化。2分2、超声心动图，动态心电图。1分3、头颅CT。0.5分4、胸部X线片。0.5分5、血脂，血糖，肝、肾功能，电解质，动脉血气分析，血常规检查。1分五、治疗原则 5分1、绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食，戒烟。1分2、解除疼痛（如使用硝酸酯类药物）。0.5分3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗。0.5分4、心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。1分5、纠正心率失常。1分6、长期降压治疗。0.5分7、冠心病二级预防。0.5分试题编号：57（2015年以前版本）快速记忆：中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬

12、高=心梗病历摘要 男性，55岁，胸痛17小时，气促、烦躁半小时。 患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛，呈持续性，伴胸闷，大汗，来急诊做心电图检查显示：V1-V6 ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，遂收入院。半小时前躺在床上排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓、烦躁。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，吸烟史30年，每天20支，无家族遗传史。 查体：T36.5，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。烦躁，端坐位，呼吸浅速，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.

13、5cm处，心率130次/分，律齐，心尖部可闻及奔马律，未闻及杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 实验室检查：入院后急查CK3670U/L，CK-MB1218U/L。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 冠心病0.5分 急性广泛前壁心肌梗死1.5分 心功能IV级（Killip分级）1分（二）主要诊断依据 1、冠心病，急性广泛前壁心肌梗死 （1）患者中年男性，有吸烟史0.5分 （2）突发持续性胸痛伴胸闷1分 （3）心电图检查显示：V1-V6 ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV1分 （4）CK、CK-MB升高1分 2、心功能IV

14、级（Killip分级） （1）有急性心肌梗死的病史，排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓0.5分 （2）低血压（BP80/60mmHg），P130次/分，烦躁，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀1分 （3）呼吸浅速，双肺可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及奔马律1分二、鉴别诊断5分 1、心绞痛1分 2、主动脉关闭1分 3、急性肺栓塞1分 4、急性心包炎1分 5、神经源性休克1分三、进一步检查3分 1、动态检查心肌坏死标记物和心电图1分 2、血常规、血气分析、凝血功能、血生化1分 3、胸部X线片及超声心动图1分四、治疗原则 5分 1、监护和一般治疗0,5分 2、解除疼痛、治疗急性心衰，抗休克治疗

15、2分 3、再灌注治疗1分 4、其他治疗：如抗凝、抗血小板治疗1分 5、处理并发症及冠心病二级预防0.5分试题编号：61（2015年以前版本）病历摘要 女性，62岁。发作性胸痛2年。 患者于2年前开始出现劳累后心前区烧灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛每次持续2-3分钟，休息后可迅速缓解。此后上述症状时有发作，程度和持续时间同前。患病以来，日常活动正常，体重无明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有高血压病史3年，血压最高达170/70mmHg，自服硝苯地平控制片30mg，每日一次，血压控制在130/60mmHg左右，否认药物过敏史 无烟酒嗜好 无遗传病家族史。 查体：T36.8，P80次/分，R1

16、8次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：肌酸激酶（CK）211U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 1、冠心病0.5分 稳定性心绞痛2分 心功能I级（NYHA分级）0.5分 2、单纯收缩期高血压2分（二）主要诊断依据 1、冠心病、稳定性心绞痛 （1）老年女性，慢性病程0.5分 （2）发作性胸痛与劳累有关，休息后可迅速缓解，发作程度稳定1

17、.5分 2、心功能I级 无活动耐量受限1分 3、单纯收缩期高血压 仅表现为收缩压升高，血压最高为170/70mmHg1分二、鉴别诊断4分 1、不稳定型心绞痛1分 2、急性心肌梗死1分 3、心脏神经症1分 4、胃食管反流病1分三、进一步检查5分 1、心电图及运动负荷试验1.5分 2、超声心动图1分 3、血生化及血常规检查1分 4、必要时行冠状动脉造影检查1分 5、必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查0.5分四、治疗原则 4分 1、一般治疗：去除诱因，低钠盐饮食0.5分 2、缓解疼痛：使用硝酸酯制剂，B受体阻滞剂、钙拮抗剂1分 3、使用抗血小板聚集药物0.5分 4、必要时行介入和/或外科治疗0.5分

18、 5、冠心病二级预防0.5分 6、控制血压治疗及对症治疗1分试题编号：62（2015年以前版本）病历摘要 男性，65岁。发作性胸痛4年，加重1个月。 患者4年前出现发作性胸骨后痛，呈烧灼样，多因情绪激动或劳累诱发，伴气短、乏力、出汗，休息3-5分钟症状可自行缓解，无头晕、头痛。曾多次到当地医院就诊，心电图检查大致正常，长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁，并有夜间发作，持续6-7分钟，含服硝酸甘油片可缓解。患病以来，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化，既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟30年，30支/日，不饮酒。 查体：T36.2，P76次/分，R18次/分，B

19、P125/70mmHg，神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。 实验室检查：肌酸激酶（CK）198U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6U/L，肌钙蛋白T（cTnT）0.03ng/ml。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断4分 冠心病0.5分 不稳定型心绞痛3分 心功能I级（NYHA分级）0.5分（二）主要诊断依据 1、 冠心病、不稳定型心绞痛 （1）老年男性，吸烟史1分 （2）心绞痛表

20、现：劳累诱发胸痛，呈烧灼样，伴气短、乏力、出汗，休息后症状可自行缓解，近期症状加重2分 （3）心肌坏死标记物正常1分 2、心功能I级 活动量不受限1分二、鉴别诊断4分 1、急性心肌梗死1分 2、稳定型心绞痛1分 3、胃食管反流病1分 4、心脏神经症1分三、进一步检查5分 1、动态检查心电图机血清心肌坏死标记物1.5分 2、超声心动图1分 3、血常规、血生化、凝血功能检查1分 4、必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查0.5分 5、必要时行冠状动脉造影检查1分四、治疗原则 4分 1、一般治疗：去除诱因、戒烟、低脂饮食、休息0.5分 2、缓解疼痛：使用硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂1分 3、使用抗凝

21、剂抗血小板聚集药物1分 4、必要时行介入和/或外科治疗1分 5、对症治疗及冠心病二级预防0.5分 知识点扩展 冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）u 辅助检查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET 中老年患者+吸烟史+胸痛35分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛u 鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。u 治疗：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。 中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗u 辅助检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。u 鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。u 治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。 心梗部位：u V1V6广泛前壁心梗u V1V3前间壁心梗u V3V5局限前壁心梗u 、AVR高侧壁心梗u 、AVF下壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态u I级：无肺部啰音和第三心音u II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野u III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)u IV级：休克