临床技能考试神经外科疾病病例分析.doc

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1、临床技能考试神经外科疾病病例分析1.脑出血试题编号：55（2015年）快速记忆：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血病历摘要 男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。 患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木，随后自觉左侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度右侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。 查体：T 36.3，P 86次 /分，R 18次/分，BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼

2、球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。颈软，左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧 Babinski 征阳性。左侧偏身痛觉减退。 急诊头颅CT检查见下图：要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、右侧脑（基底节）出血（仅答“脑出血”得2分，答“右侧基底节出血”或“右侧豆状核出血”得3分）3分2、高血压3级 很高危

3、（仅答“高血压”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）1、右侧脑（基底节）出血 （1）症状：突发左侧肢体麻木、活动欠灵活，口角轻度右侧歪斜。1分 （2）查体：左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧 Babinski 征阳性。左侧偏身痛觉减退。1分 （3）急诊头颅CT检查结果：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。1分2、高血压3级 很高危：既往高血压史10年，本次发病时BP 180/110mmHg，本次诊断脑出血。1分三、鉴别诊断4分1、脑血栓形成2分

4、2、蛛网膜下腔出血1分3、脑栓塞1分四、进一步检查4分1、血常规、尿常规。1分2、肝、肾功能，血电解质，血糖、血脂。1分3、心电图1分4、胸部X线片1分五、治疗原则 5分1、保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动。1分2、密切监控生命征，保持呼吸道通畅。1分3、控制血压。1分4、降低颅内压、控制脑水肿。1分5、维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症。1分6、必要时手术治疗。0.5分7、康复治疗。0.5分试题编号：57（2015年）快速记忆：突发头痛伴吐+脑膜刺激征阳性+CT环形高密度影=蛛网膜下腔出血病历摘要 女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。 患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突

5、感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射状。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T 36.3，P 86次 /分，R 18次/分，BP 120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧 Babinski 征阴性。颈项强直，双侧kernig征阳性。 急诊头颅CT检查见下图：显示环池高密度影。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊

6、断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分 蛛网膜下腔出血4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1、症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。1.5分2、查体：嗜睡，颈项强直，kernig征阳性。1.5分3、急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。1分三、鉴别诊断4分1、脑出血1分2、急性脑膜炎1分3、脑肿瘤合并出血1分4、颅脑外伤1分四、进一步检查4分1、血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。1分2、腰椎穿刺、脑脊液检查。1分3、颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成

7、像（CTA）。1分4、数字减影血管造影（DSA）。1分五、治疗原则 6分1、保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命征、心电监护。2分2、静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。1分3、降低颅内压、控制脑水肿。1分4、防治迟发型血管痉挛。1分5、DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后2472小时内进行手术。1分试题编号：46（2015年以前版本）快速记忆：脑外伤+中间清醒期（昏迷清醒昏迷）CT梭形血肿=硬膜外血肿病历摘要 女性，50岁，高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。 患者9小时前自3米高处落下摔伤左侧头部。伤后有4分钟的短暂性意识障碍，清醒

8、后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感到困乏，1小时前再次出现意识不清，否认肝炎、结核病史，无药物过敏或手术史。无烟酒嗜好。 查体：T36.8，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，神经科查体：神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及8cmx5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折，双侧瞳孔不等大，左侧5mm，对光反射消失，右侧3mm，对光反射存在。右侧上下肢体肌力1级，疼痛刺激有回缩，左侧肢体肌力正常，右侧Babin

9、ski征阳性，颈项有抵抗。 辅助检查：头颅CT表现左侧颅骨内板下凹透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 1、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）2分 2、小脑幕切迹疝1分 3、左侧头皮血肿1分（二）主要诊断依据 1、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤） （1）头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期1分 （2）有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程1分 （3）有头痛、恶心、喷射状呕吐0.5分 （4）体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。0

10、.5分 （5）头颅CT表现左侧颅骨内板下凹透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。0.5分 2、小脑幕切迹疝：有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，头颅CT有硬膜外血肿表现1分 3、左侧头皮血肿：左侧颞顶部可触及8cmx5cm大小头皮血肿0.5分二、鉴别诊断4分 1、硬膜下血肿2分 2、脑挫裂伤1分 3、脑干损伤1分三、进一步检查4分 1、CT或MRI3分 2、头颅急诊手术前的常规检查：如血常规、凝血功能、心电图等。1分四、治疗原则 5分 1、保持呼吸道通畅1分 2、急诊手术消除血肿2分 3、术后治疗止血、脱水降颅压和抗生素治疗2分2.脑血栓

11、与脑梗死快速记忆：老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死试题编号：56（2015年）病历摘要 男性，75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重至来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年，血压波动在140180/90110mmHg，未规范服用降压药物治疗。无血脂异常，无心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。 查体：T 36.5，P 82次 /分，R 18次/分，BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，

12、心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力5级。右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧 Babinski 征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。 头颅CT（发病2小时）示双侧大脑半球未见明显异常信号。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则

13、写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1、急性左侧脑血栓形成2分2、高血压 3级 很高危（仅答“高血压”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）1、急性左侧脑血栓形成 （1）老年患者，未经规范治疗的高血压史。1分 （2）急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木2小时1分 （3）安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。1分 （4）查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退。1分 （5）头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。1分2、高血压3级 很高危：未经规范治疗的高血压史，本次发病BP 180/110

14、mmHg，本次诊断脑血栓形成。1分三、鉴别诊断4分1、脑出血2分2、脑栓塞1分3、颅内占位病变1分四、进一步检查3分1、头颅MRI检查（条件允许时）或复查头颅CT。1分2、颅脑动脉血管CT成像（CTA)或MR成像（MRA）检查1分3、血常规、凝血功能、血脂、血糖。1分五、治疗原则 6分1、溶栓治疗。2分2、控制血压、维持生命征稳定。1分3、抗血小板聚集治疗。1分4、减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。1分5、二级预防，康复锻炼。1分试题编号：45（2015年以前版本）病历摘要 男性，65岁，发现左侧肢体偏瘫2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻，无耳鸣、视物旋转

15、，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140-160/90-100mmHg，未服降压药治疗，否认血脂异常，心脏疾病，糖尿病等病史。无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包/日。 查体：T36.3，P88次/分，R19次/分，BP166/100mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢

16、体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二三头肌反射亢进，左侧Babinski氏征阳性，左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据11分（一）初步诊断 1、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）2分 2、高血压病2级（极高危组）1分（二）主要诊断依据 1、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）1分 （1）明确的危险因素：未经治疗的高血压病史，长期吸烟2分 （2）典型的病史、安静、睡眠中发病1分 （3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪1分 （4）体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体

17、瘫痪，左侧偏身痛觉减退1分 （5）头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶1分 2、高血压病2级（极高危组） （1）未经治疗的高血压病史，本次发病BP166/100mmHg1分 （2）发生脑梗死0.5分 （3）吸烟史0.5分二、鉴别诊断3分 1、脑出血1分 2、脑栓塞1分 3、颅内占位病变1分三、进一步检查3分 1、头颅CTA或MRA检查1分 2、必要时复查头颅CT1分 3、血常规、凝血功能、血脂检查1分四、治疗原则 5分 1、一般治疗和病情观察：密切观察病情进展，维持生命征稳定0.5分 2、溶栓治疗2分 3、抗血小板聚集治疗0.5分 4、控制高血压0.5分 5、并发症防治：感染、应激性溃疡等1分 6、二线预防，康复锻炼0.5分 知识点扩展脑血管疾病（脑出血、脑梗死） 老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血u 治疗：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情，手术治疗。 老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死u 治疗：超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小板聚集、外科处理。