科室质量与安全管理工作计划优质.docx

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1、科室质量与安全管理工作计划科室质量与平安管理工作安排1一、加强学习，提高相识，仔细履行职责，提高质量与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱护意识。自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，坚固树立“质量与平安第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织典型案例进行探讨，在保障病人平安的同时加强自我爱护。

2、三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室质量与平安管理的监督作用。完善科室质量与平安管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好将检查状况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，刚好发觉问题，提出整改措施，保障平安措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量平安管理睬议，将质量与平安纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要仔细落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例探

3、讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在科室管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本学问、基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时

4、医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗看法的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。八、严格科

5、室技术准入，加强医疗质量考核。科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。九、进一步加强科室医疗质量限制与管理措施医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。1、加强科室医疗质量管理限制。（1）管理制度：在医院医疗质量与平安管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行常常性检查。重点是质量上的薄

6、弱环节、担心全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实状况。依据检查状况提出奖惩看法。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改看法。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；依据科室详细状况，对简单发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，常常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发觉问题刚好处理并加以改进。2

7、、环节质量实时检查限制管理方法。环节质量实时检查限制是医疗质量管理限制的重点，是预防医疗缺陷、削减医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时限制方法如下；（一）限制方式（1）、现场限制：通过住院病人的动态诊疗信息发觉医疗偏差。（2）、前馈限制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发觉医疗偏差，刚好订正。（3）、反馈限制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结阅历教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段（1）、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写状况进行督导、检查，发觉问题刚好整改，并上报质管部。（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应

8、有术前探讨、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有探讨记录等。3、实施全程医疗质量管理与持续改进（1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中刚好发觉医疗质量和医疗平安隐患并进行动态监控。（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切

9、实加强医疗技术规范管理。完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或平安性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力气、设备与设施，实施确保病人平安的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必需符合伦理道德规范，充分敬重病人的知情权和选择权，特殊留意病人平安的爱护。科室质量与平安管理工作安排2一、须要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级

10、医师查房制度、疑难危重病例、探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。(二)病历书写1.病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表讲解和学习;2.病历书写中的刚好性和完整性，字迹的清晰性;3.体检的全面性和精确性;4.上级医生查房的刚好性和记录内容的规范性

11、;5.日常病程记录的刚好性和完整性(包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的探讨记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡探讨记录等);6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特别检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等);7.治疗的合理性(特殊是抗精神病药及抗生素的运用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等);8.归档病历是否刚好上交，项目是否完整;(三)护理及医院感染管理1.各班职责落实状况;2.基础护理符合率及并发症发生率;3.

12、专科护理到位状况;4.病房管理状况：是否宁静、整齐、舒适、平安;5.护理文书书写的规范性;6.急救药品、器械的管理;7.医院感染突发事务应急处理实力;8.医院感染散发病历报告落实状况;9.清洁、消毒、灭菌执行状况;10.手卫生与自身防护落实;11.抗菌药物合理运用;12.一次性无菌物品是否按规范运用;13.多重耐药菌的预防与限制;14.医疗废物的管理;15.加强医院感染预防与限制的各项工作。二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的.法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意

13、识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严峻药物不良反应的管理，病历书写中的刚好性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3.仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理状况刚好进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理方法的学习和领悟，严格按规定刚好、

14、精确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷刚好反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例探讨两次。科室质量与平安管理工作安排3一、完善护理质量管理体系，培育一支良好的护理质量管理队伍1、完善由分管院长领导下的护理质量与平安管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量限制小组分为护理管理组（包括平安管理、急救管理、消毒隔离、特别科室管理）、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务（满足度）质控组。

15、2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及平安输液供应技术指导，规范护理行为，确爱护理平安。3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量限制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。4、实行以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1、护理质量与平安管理委员会依据卫生部20xx年版三级综合医院评审标准实施细则，并在20xx年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注意护

16、理效果的评价。各专业小组要刚好修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。2、修订护理质量检查表格，将检查结果、缘由分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。三、制定质控目标1、基础护理合格率902、特、一级（危重患者）护理合格率903、急救物品完好率100%4、消毒灭菌合格率1005、护理文书书写合格率956、病人对护理工作的满足度90%7、护理“三基”考试合格率100%8、手术平安核查率100%9、健康宣教覆盖率100%，患者知晓率90%10、年护理事故发生例数011、压疮风险评估率100%12、非难免压疮发生率013、跌倒、坠床风险评估率100%14、供应室无菌物

17、品发放合格率100%。15、手术室术前访视率70%，术后访视率100%。四、规范护理质量限制，做到有安排、有分析、有总结1、各科室制订年度质量限制安排，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行缘由分析、整改，年终有总结。2、制订合理的质量限制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。五、实行pdca的质量管理方法，实施x度质量限制1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理平安、护士规范执业状况等，检查后现场反馈存在的问题，赐予针对性的指导看法，护理部不定期督查重点问题的落实状况。要求每次行政查房内容不少于2项。2、晚夜查房及节假日查房。护理部支配护士长每周轮番

18、进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成状况、危重病人的护理质量与平安等。3、月护理质量检查。检查内容依据年度安排护理质量限制支配或上月存在的突出问题，重点督查12个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部沟通检查状况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行确定或由护理部统一支配，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部沟通检查状况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长支配检

19、查的人员、内容刚好间，平常依据科室须要及申请随时指导。每季度并和护理部沟通检查状况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满足度调查、外科医生对手术室工作满足度调查、各临床科室对供应室工作满足度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满足度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。8、每季度召开护理质量及平安分析会议，每年召开全院护理人员平安会议12次。每次

20、检查后刚好下发护理质量与平安通报，通报全院护理质量、护理平安、满足度、护理考试、日常工作考评等状况。9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立数名组长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量限制成员应召开12次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平常护理人员在工作中发觉的问题可通过口头方式刚好通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。科室质量与平安管理工作安排4一

21、、加强学习、提高相识、仔细履行职责、提高质量与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱护意识。自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，坚固树立“质量与平安第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，诒喜税踩的同时加强自我爱护。三、完善

22、科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好将检查状况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，刚好发觉问题，提出整改措施，保障平安措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理睬议，将平安生产纳入会议主要议程 。四、坚持以病人为中心险媛涫抵葱懈飨钜搅乒嬲轮贫取临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要仔细落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负

23、责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练欢咸岣咭交际踔柿俊加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本学问、基本理论、基本技能，肃穆的看法、严格的要求、严密的方法，加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、

24、分清责任的依据。同时医学模式的变更对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避开医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗看法的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技

25、术准入忧恳搅浦柿靠己恕医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。科室质量与平安管理工作安排5一、强化试验室的建设，完善内部管理1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验及的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行状况。2、通过完善科室内细微环节管理，增加平安意识，操作流程规范化。 使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。二、严格质量限制，提高检验精

26、确性1、检验科科室质量限制目标，接着做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录、有失控缘由分析，有整改措施。2、对检验项目的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的精确性，将科室的化验出错率降到最低点。三、强化仪器设备管理，提高工作效率做好现有各试验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员仔细学习，娴熟驾驭仪器的操作技能，严格根据要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障仔细探讨，主动应对刚好解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样既节少了修理成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。四、增加工作量提高业务收入;1、标本量，20xx年底安排完成30万

27、人次。2、业务收入，20xx年底安排完经济收入4000万。五、主动开展新的项目;20xx年将接着加强和迪安检验的联合，主动宣扬开展新目，便利患者就医诊断，为临床医生供应牢靠的诊断依据。六、人才培育与业务学习;检验科业务学习规范化、制度化。全年开展各种形式的业务学习。做到每周一题，学有笔记。检验科全体工作人员，愿为沭阳县人民医院的发展做出自己的贡献，使检验科工作更上一层楼。为医院顺当晋级做出自己的努力。科室质量与平安管理工作安排6一、加强学习，提高相识，仔细履行职责，提高质量与平安意识全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自

28、我爱护意识。自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，坚固树立“质量与平安第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱护。三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用完善科室医疗质量管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、用药、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好发觉问题，提出整改

29、措施，保障平安措施与医院发展相适应和配套。质控小组要定期召开医疗质量管理睬议，将医疗质量与平安纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要仔细落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。（相关制度学习安排见附件）五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量加强医务人

30、员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本学问、基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗看法的签字各种知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能避开发生意外。医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。