临床技能考试肾小球肾炎病例分析.doc

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1、临床技能考试肾小球肾炎病例分析快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎试题编号：36病历摘要男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。 患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC 58/HP，蛋白（+），予“青霉素”治疗，1周后水肿消退，此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8C，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹

2、及关节疼痛，大便正常，体重无变化、既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。查体：T 36.2C，P 78次/分，R 20次/分，BP 145/95mmHG。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 1114g/L， WBC 5.4109/L，N 0.68，Plt 282109/L。尿常规：蛋白（+），沉渣RBC 2530/HP，颗粒管型23/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158mol/L，BUN8.9mmo

3、l/L，ALB 38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min1.73m2）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分慢性肾小球肾炎2分 肾性高血压0.5分 慢性肾脏病3期0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1、慢性肾小球肾炎：。（1）青年男性，慢性病程。1分（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。2分（3）尿常规：蛋白（+），沉渣 RBC 2530/HP，颗粒管型23/LP。1分2、肾性高血压：青年男性

4、，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。1分3、慢性肾脏病3期，病程超过3个月，血肌酐升高，eGFR 57ml/（min1.73m2）。1分三、鉴别诊断4分1、继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分）1.5分2、高血压肾损害1.5分3、无症状性血尿和蛋白尿1分四、进一步检查5分1、尿相差显微镜检查。1分2、补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。2分3、肾脏B超。1分4、必要时行肾穿刺活检。1分五、治疗原则 4分1、限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。1分2、密切监测肾功能情况下，首选吧ACEI或ARB。1分3、

5、放疗。1分4、酌情应用内分泌治疗。1分5、其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。1分试题编号：25快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎病历摘要女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热

6、、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。查体:T 36.7，P 90次/分，R 20次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.151012/L,WBC 6.9109/L ,N 0

7、.75，Plt 285109/L.尿常规：Pro(+)，RBC满视野/HP，WBC 5-8个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L, BUN 9.8mmol/L,Alb 34g/L。 要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 急性肾小球肾炎2.5分 肾性高血压0.5分（二）主要诊断依据 1. 急性肾小球肾炎 （1）青年女性，急性起病。1分 （2）发病两周前有上呼吸道感染史。1分 （3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。1.5分 （4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。1.5分 2. 肾性高血压： 青年女性，肾脏疾病之后出现

8、头痛、血压升高，无高血压家族史。1分二、鉴别诊断4分 1. 急进性肾小球肾炎2分 2. 系膜增生性肾小球肾炎0.5分3. 膜增生性肾小球肾炎0.5分 4. 全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）1分三、进一步检查5分 1. 监测肾功能。1分 2. 尿相差显微镜。0.5分 3. 抗链“O”、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GBM抗体。2分 4. 双肾B超。1分 5. 必要时行肾穿刺活检。0.5分四、治疗原则 4分 1. 卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。1分 2. 感染灶的治疗。0.5分 3. 对症治疗：利尿、降压。2分 4. 必要时透析治疗。0.5分 知识点扩展 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎u 辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）u 治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。 血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎u 辅助检查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。u 治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。