病历管理制度范例.docx

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1、病历管理制度病历管理制度1第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满意临床工作须要,保障医疗质量和医疗平安,保证医患双方合法权益,依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规,制定本规范。其次条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、运用、保存和管理等适用本规范。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,运用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持

2、电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率而供应信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。其次章 电子病历的基本要求第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有特地的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有特地的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历运用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的平安管理体系和平安保障机

3、制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯实力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。第七条 医疗机构病历管理规定(20xx年版、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范适用于电子病历管理。第八条 电子病历运用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息平安的前提下,促进电子病历信息有效共享。第九条 电子病历系统应当为操作人员供应专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的运用负责。第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以运用电子签名进行身份认证,牢靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。第十一条 电

4、子病历系统应当采纳权威牢靠时间源。第三章 电子病历的书写与存储第十二条 医疗机构运用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、精确、刚好、完整、规范的原则。门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。第十三条 医疗机构应当为患者电子病历给予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一样性、连续性、完整性。第十四条 电子病历系统应

5、当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。第十五条 医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成书写、批阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、批阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员批阅、修改并予确认。上级医务人员批阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记精确的操作时间和操作人信息。第十七条 电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当

6、根据病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特别状况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。第十八条 医疗机构因存档等须要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥当保存。第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最终一次出院之日起不少于30年。第四章 电子病历的运用其次十条 电子病历系统应当设置病历查阅

7、权限,并保证医务人员查阅病历的须要,能够刚好供应并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。其次十一条 医疗机构应当为申请人供应电子病历的复制服务。医疗机构可以供应电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。其次十二条 有条件的医疗机构可以为患者供应医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。第五章 电子病历的封存其次十三条 依法须要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者其代理人双方共同在场的状况下,对电子病历共同进行确认

8、,并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。其次十四条 封存的电子病历复制件应当满意以下技术条件及要求:(一)储存于独立牢靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封;(二)可在原系统内读取,但不行修改;(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯;(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。其次十五条 封存后电子病历的原件可以接着运用。电子病历尚未完成,须要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员根据规定完成后,再对新完成部分进行封存。第六章 附则其次十六条 本规范所称的电

9、子签名,是指电子签名法其次条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“牢靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有关条件的电子签名。其次十七条 本规范所称电子病历操作人员包括运用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。其次十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员运用电子病历系统,对通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其次十九条 省级卫生计生行政部门可依据本规范制定实施细则。第三十条 电子病历基本规范(试行)(卫医政发

10、20xx24号)、中医电子病历基本规范(试行)(国中医药发20xx18号)同时废止。第三十一条 本规范自20xx年4月1日起施行。病历管理制度2一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必需按浙江省病历书写规范要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清晰,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应详细到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必需妥当保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必需由本人或托付直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登

11、记。不得干脆将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生必需书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医住院医师病历书写制度详细规定)。进修实习生必需经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必需刚好记录病人的治疗状况、病情改变、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房看法;记录与病人或家属

12、告知的重要事项、医生分析看法、会诊看法及更改医嘱理由。抢救病人必需记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情改变随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可分辨,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权,凡手术、特别检查、临床试验、特别治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必需有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严峻患者,可采纳病人本人托付其直系亲属谈话、签字。托付书同时附在病程

13、录中。5、护理记录由护理部另行制订。6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准。二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,依据浙江省住院病历质量检查评分标准(20xx版),病历量化考核90分为合格病历,90分为不合格病历。2、对于不合格病历,一经发觉要求马上予以整改,并赐予经济惩罚。惩罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历管理制度3一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、询问和质量管理,组织检查评比及执

14、行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改看法。四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:(一)做好本科室病案质量自查工作。细致核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发觉项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应刚好通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改看法后退还给书写医生重写。(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,

15、防止病案积压,保证归档病案流程的刚好性。(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区肯定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会

16、不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。病历管理制度4为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序,依据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的医疗机构病历管理规定,结合我院的工作实际,进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。一、住院病历复印时间:依据我院工作实际状况,我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特别状况可按医疗事故处理条例办理)。二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室,任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。三、病历复印合法人员:依据相关法规,以下三种人员为病历复印的合法人员

17、,病历属于患者的隐私,其他人员无权复印患者的病历。1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构委派工作人员。四、复印病历必需向医院供应以下有关证明材料:1、申请人为患者本人应当供应其有效身份证明;2、申请人为患者代理人的,应当供应患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;3、申请人为死亡患者近亲属的,应当供应患者死亡证明及其家属的有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当供应患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法

18、定证明材料;5、申请人为保险机构的,应当供应保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当供应保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。五、病历复印的内容:医疗机构只为申请人供应复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。六、公检法部门查阅或复印病历必需出具的证明材料、本人工作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理

19、相关手续,由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员干脆与医务科联系,根据条例规定办理。九、发生医疗事故争议时,死亡病历探讨记录、疑难病历探讨记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。十、根据规定病历复印需收取肯定的费用。病历管理制度5为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（20xx年版等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病

20、历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。3、病案室按档案管理规定妥当保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历平安。4、各病历保管单位应实行严密爱护措施，严防病历丢失。5、病案室对全部病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。6、门诊病历由病人自我保管，留观视察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应根据相关法律法规予以保密。7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师根据卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医院病历书写

21、制度的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人平安管理持续改善供应支持。1、住院病历应当根据以下依次排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前探讨记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、协助检查报告单、医学影像检查资料。2、病案应当根据以下依次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前探讨记录、手术同意书、麻

22、醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例探讨记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、协助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理1、患者出院后，主管医师应刚好整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将根据医院有关规定赐予惩罚。2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室仔细核对后当面签收。3、留意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾

23、病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应刚好交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。四、病历查阅管理1、除为患者供应诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学须要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借

24、阅。查阅后应当马上归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。4、本院医师因医、教、研工作须要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。6、医院职能部门因管理工作须要查阅病历，不受份数限制。病案室应在刚好供应所需病历

25、。如无特别情景，查阅部门应在三周内归还。8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必需办妥病历归还手续，有关部门应依据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供应病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供应有关证明材料，并对申请材料进行审核。1、患者本人或者其托付代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。3、申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权托付书；5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供应患者死亡证明、死亡患

26、者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病理报告、检验报告等协助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事

27、故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等须要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供应以下证明材料后，医疗机构能够依据须要供应患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一样）。（4）保险机构因商业保险审核等须要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供应保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供应保险合同复印件、死亡患者法

28、定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。9、根据病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员根据规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。11、医院复制病历资料，能够根据规定收取工本费。六、病历的封存与启封1、发生医疗纠纷争议须要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情景下，对病历共同进行确认，签封。2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封

29、存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。3、医教科负责封存病历的保管。4、封存后病历的原件能够接着记录和运用。根据病历书写基本规范要求，病历尚未完成，须要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师根据规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。七、病历质量管理1、根据我院住院病历质量考核规定执行。2、病历质量必需贴合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求。3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。八、法律职责出现下列情

30、景者，当事人担当全部法律职责：1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵扰患者保密权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；3、抢夺病历者；4、遗失病历者。病历管理制度6（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。特别情景由医务科刚好办理。（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。（三）住院病历因医疗活动须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或

31、家属转送；病人转院时，病历不得借出。（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采纳非法手段（如偷窃、抢夺）获得的病历资料视为无效。（五）因医疗、科研、教学须要查阅病历的，必需是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后马上归还，不得随意带出病案室。如必需借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发觉将肃穆处理，其造成的不良后果自负。（七）病历封存的处理程序：封

32、存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。病历管理制度7一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1负责确立病历质量管理目标；2对全院病历质量进行全程监控；3对重大病历质量问题进行探讨处理；4病历质量进行督促检查并提出改进看法；（二）各科室成立医疗质量限制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量限制小组名单报质控科备案。主要职责：1确立本科室病历质量管理目标2对本科室病历质量进行全程监控3对本科室病历质量进行监督检查并提出改进看法二、病历书写规范（一）严格执行卫

33、生部病历书写基本规范（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20xx版）的有关要求。（二）电子病历应符合卫计委电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20xx8号）文件的相关要求。三、病历质量限制标准执行卫生部病历书写基本规范（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20xx版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量限制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教化质量限制1新职工入院教化期间，医院统一支配关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。2各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、探讨生等讲解病历书写规范

34、和本科室病历书写要求。（二）环节质量限制：主要由科室医疗质量限制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内刚好完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量限制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格根据卫生部病历书写基本规范（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（20xx版）要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，刚好订正缺陷。在病历首页签字时应仔细检查整份病历质量。（3）主任医

35、师或副主任医师负责检查运行病历质量；仔细审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、协助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师依据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列依次整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3科室医疗质量限制小组定期或不定期检查病历质量，刚好发觉问题并订正。4科主任应重视病历质量管理，常常督促检查本

36、科室医疗质量限制小组的工作。5医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，刚好反馈并按相关规定进行惩罚。（三）终末质量限制1医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。2各科室医疗质量限制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开探讨会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。3病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进看法。（四）护理文书书写管理方法1严格执行卫生部病历书写基本规范（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基

37、本规范（20xx版）有关要求。2护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4科室每份出院病历由值班护士仔细检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。5新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书学问的培训。护理部定期组织全院的护理文书学问讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。五、医疗、护理病历奖惩方法（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。（三）

38、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时依据有关规定追究当事人的责任。（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。病历管理制度8一、住院病人病历应由护士进步行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。三、病历中各种表格均按依次排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用

39、后必需归还原处四、病历一般不允许出病区，须要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求依次排列整齐，送病案室保管。病历管理制度9（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。（五）严禁任何

40、人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学须要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必需借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供应，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以根据省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。病历管理

41、制度10（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量限制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的

42、评价。（二）、贯彻执行卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、医疗文书规范与管理的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特别检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病

43、历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能刚好完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生改变时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院

44、病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊看法，存于本院住院病历中。（四）、出院病历一般应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并刚好报病案室登记备案。（五）、加强病历平安保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。（六）、依据省病历质量管理评价奖惩暂行方法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病历管理制度11一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。（三）负责出院病人病案的整

45、理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，仔细进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。3、协作统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案贮存室的平安和对病案资料的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥当保管。并精确刚好的供应医疗、教学、科研所须要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最准确的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应亲密协作。8、病案室工作人员必需严格保守病案中一切隐私，不得随意泄露。9、病案室工作人员应仔细检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善方法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必需借出