医院评审工作总结精品.docx

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1、医院评审工作总结医院评审工作总结1一、院感评审状况1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌限制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物试验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。4、评审

2、涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的限制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。5、评审专家对我院院感工作赐予了充分的确定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺当通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和限制措施的落实及监管力度。二、院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。在分级

3、评审打算阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参加科室质控管理，组织学习评审条款，并娴熟驾驭评价标准与方法，发动全员参加院感管理，营造了深厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成果奠定了基础。2、依据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员

4、知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。3、对条款涉及的须要医院层面解决的问题、须要行政部门协调的问题、须要科室人员落实的问题进行了仔细的梳理，上报，发觉有关院感限制项目中需改进的.项目刚好实行了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建看法，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房

5、、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建看法。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。5、各科主任、护士长对院感限制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对运用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危急因素刚好评估，对潜在的风险环节刚好实行有效限制措施。6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋运用、配置了符合要求的脚踏式医疗废

6、物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物刚好清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，依据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急实力。8、院科两级进行了自评自查。根据分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实状况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发觉的问题刚好落实整改。三、工作亮点1、医院感染学问

7、培训到位。感染办根据医院评审安排及进度，主动组织院感教化与培训，先后编写了院感学问百问及应知应会手册，各科室仔细组织学习，主动组织科室人员参与医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的相识及落实院感措施的自觉性。将注意手卫生列入患者平安十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感学问考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成果。2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生学问培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特殊是门诊办护士长、麻醉科护士

8、长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均驾驭了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能刚好报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及打算。特殊是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院阅历及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了

9、独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理阅历并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分确定。供应室护士长在条件有限人员惊慌的状况下，对全院重复运用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染供应了有利保障。微生物试验室的工作人员，严格执行病原微生物试验室生物平安管理条例，对多重耐药菌的紧急值管理到位，报告反馈精确刚好。对

10、全院环境卫生物学实施有效监测。总务科依据评审条款，主动查找医院感染管理隐患，对污水处理设施刚好进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都限制在标准范围。比照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题刚好反馈给各科室，并进行分类梳理，查找缘由，提出改进措施并持续改进。通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格根据标准、制度、流程、规范要求进行院感质量限制管理，为今后确保医疗平安打下坚决基础。在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经取得的成果，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的

11、相识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。医院评审工作总结2敬重的各位领导，各位专家：今日，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示诚心的感谢！现将我院迎评工作状况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本状况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，担当着肯定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、

12、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入运用。医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展供应了坚实保障。 20xx年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救胜利率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成

13、各项社会和技术效益指标。二、迎评打算状况（一）、仔细组织，全院动员，扎实推动迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院根据上级卫生部门的有关要求，严格比照xx省医院评审方法、二级综合医院评审标准等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，仔细组织，全院动员，全员参加，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是主动动员，抓好落实。评审工作启

14、动后，医院马上召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格比照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发觉的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推动。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，细致查找不足，刚好整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合

15、，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发觉的问题，都结合日常工作制定了整改措施，刚好进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推动评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。（二）、突出公益性与社会性，注意发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“一心一意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均主动开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外

16、科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担当，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。根据上级医改要求，主动做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，实行全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的安排机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满足、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教化，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者平安，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。20xx年初，在全市领先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患

17、者住院负担，得到了患者好评。医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事务和公共卫生事务应急预案，使职工的应急素养和医院的整体应急实力得到增加。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事务中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救援队，多次担当了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。主动开展健康教化、健康询问和义诊等公益性活动。（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增加为患者服务的实力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

18、1、加强基础质量管理，仔细落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，仔细实行人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。20xx年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。2、健全质量管理组织，刚好督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，刚好发觉问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查

19、房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实状况，对检查中发觉的问题，刚好反馈给科室进行改进，并依据惩罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期医疗质量简报，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理运用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量状况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。3、推行患者平安目标管理，确保医疗平安。各科室严格执行查对制度，注意手术平安核查、临床用血管理、临床试验室管理、紧急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的平安。医院评审工作总结3XXX市卫生局：为了进一步完善医院管理体

20、制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的中医医院分级管理方法与评分标准，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：一、基本标准部分基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有门诊蒙医治疗率；病房蒙医治疗率；饮片种数；蒙药占药品收入比例等。二、分等标准部分分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、安排生育门诊、食疗养分室等科室无明显标识；医疗和行政划分不合理；人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%30%），护士33%（36%40%）；病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式

21、尚可，内容上上级医师查访记录内容简洁，指导力度不够；门诊病历数量不多，完成不刚好，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；档案需微机管理；需填补心脏除颤，心电监护等设备；医学心理询问等方面。总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上实行更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，订正差异补漏，以优异成果迎接任期评审。