肝胆外科科室学习记录本七月份科室学习计划一览表.doc

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1、肝胆外科科室学习记录本七月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2013-07-06生理学神经系统的功能2013-07-13心肺复苏术2013-07-20气管插管术2013-07-28急性胰腺炎科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人于艳龙学习地点：肝胆外科学习时间：2013-07-06参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：生理学神经系统的功能学习、培训内容：1、经典突触传递2、神经反射3、神经系统的感觉分析功能4、脑电活动5、神经系统对姿势和躯体运动的调节6、神经系统对内脏活动的调节备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人刘中华主讲人陈

2、金明学习地点：肝胆外科学习时间：2013-07-13参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：心肺复苏术学习、培训内容：首先评估现场环境安全1、意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。2、检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005）告知无呼吸， 3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！ 4、判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005判断五秒以上10秒以下）。5、松解衣领及裤带。6、胸外心脏按压；两乳头连线

3、中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次分，按压深度至少5cm）7、打开气道；仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。8、人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。9、持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束）10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。11、整理病人，进一步生命支持。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、

4、培训记录主持人陈金明主讲人刘中华学习地点：肝胆外科学习时间：2013-07-20参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：气管插管术学习、培训内容：一、 操作前准备1、 和家属进行交流，告知其患者行气管插管术的必要性和相应风险，签署气管插管术操作同意书。 2、 对病人进行气道评估，判断符合气管插管的适应症，选择气道开放的方法：经口气管插管或经鼻气管插管，判断紧急/择期气管插管。3、 预充氧：采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机，给患者人工通气（FiO2 100%）45min。使SpO2达到最大。4、 选择适当镇静镇痛方法。二、操作步骤1、 取出活动的义齿，对门齿阙如者，可预先用纱布做

5、好牙垫，保护牙龈并取得最大张口度；对有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出或用一细线绑住，线尾留于口腔外。2、 选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为 7.58.0mm，女性为 7.07.5mm，检查套囊有无漏气。3、 患者体位：如没有颈髓损伤可能，患者取仰卧位，肩背部垫高约 10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线。如怀疑可能存在颈髓损伤，不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。4、 监测生命体征：密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度，当经皮血氧饱和度低于 90%，特别是低于 85%时，应立即停止操作，

6、重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过 3040s。5、 置入喉镜，观察和清洁上呼吸道。6、 观察声门的解剖标志物。7、 环状软骨压迫：使食道闭合，减少胃内容物的返留；避免面罩加压给氧时的胃肠胀气；提高插管时声门的可见度。8、 插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管：用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸音较腹部强；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波；通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管内；以纤维支气管镜插入气管导管检查。9、 固定气管导管：插管成功后必须放置牙垫后方能取出喉镜。10、拍摄 X 线胸片：确认

7、和调整导管位置：气管导管远端与隆突的距离应当为 24cm或导管尖端位于第四胸椎水平。根据 X 线胸片，调整导管深度。观察患者肺部情况。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人张海源学习地点：肝胆外科学习时间：2013-07-28参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：急性胰腺炎学习、培训内容：【定义】急性胰腺炎（AP）是常见急腹症之一，其病因复杂而发病机制仍未完全阐明，主要是胰酶被激活；继以胰腺局部炎症为主要特征。一般分为轻型（水肿性）和重型（坏死出血性）两大类；轻型以胰腺水肿为主，较少有器官功能不全，复原较快。重型合并有器宫衰

8、竭或出现胰腺坏死脓肿或假性囊肿等局部并发症。病死率高达30%以上。急性胰腺炎的病因十分复杂，主要以胆道疾病和洒精为主，还有高脂血症，高钙血症，暴饮暴食，寄生虫，妊娠腮腺炎后，外伤及手术有关的创伤因素等，但还有约10%的病人原因不明，即特发性胰腺炎。【诊断】一、临床表现1、腹病 常为持续痛伴阵发性加剧，部位通常在中上腹，如主要痛变在胰体尾部，则腹痛以中上腹和左上腹为主，并向左腰背部放射，若病变在胰头部，则以右上腹为主并向右肩背部放射，若病变累及全胰，则呈上腹部束带状疼，疼痛强度与病变程度相一致。2、 恶心呕吐3、 腹胀 一般只在重型急性胰腺炎的患者存在4、 发热5、 黄疸6、 重型胰腺炎的的局部

9、并发症:胰腺坏死、急性液体积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰瘘等。7、重型胰腺炎的的系统性并发症:肺间质水肿和ARDS、低血压和休克、急性肾功能不全，弥散性血管内凝血，胰性脑病，消化道出血、心律失常，心功能不全等。二、专科体检腹部体检轻症者一般中上腹压痛，重症者学常有腹肌紧张，肠鸣音减弱甚至消失，移动性浊音阳性，部分患者可出现GreyTurner征或Cullen征。穿刺可有血性腹水，部分者可见巩膜及皮肤黄染三、辅助检查1、血尿淀粉酶测定：一般认为超过正常值上限的3倍才有诊断价值，测定值愈高，诊断的正确率愈高。血淀粉酶在发病后212h迅速增高，往往高达正常值的6倍以上，35天后降至正常。正常值：苏

10、（somogyi）氏法：40180U,温（winslow）氏法：864U，如果苏氏法500U或温氏法128U以上即有诊断意义。同工酶的测定比血清总淀粉酶的测定更有临床意义。如果血淀粉酶在发病10天后还升高，常说明胰源性腹水、假性囊肿或脓肿等并发症的形成；尿淀粉酶仅作参考，尿淀粉酶在发病后812小时开始升高，下降较慢，持续12周。正常值：苏氏法：35260U，温氏法：864U2、血钙测定：血钙的降低发生在发病的第23天以后，如血钙降低明显11.0mmol/L），预后越差。4、动脉血气分析是重要的指标，需作动态观察。若PaO2120mg/L，诊断SAP的准确率达95。四、影像学检查1、B型超声检查

11、：常可显示胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧状膨出，水肿病变时，胰内为均匀的低回声分布，出血坏死时，可出现粗大的强回声，由于B超易受气体的干扰，而急性胰腺炎时，肠腔胀气几乎是恒定的，因此B超检查只是初步的，主要用于了解是否胆囊结石和胆道结石，对胰腺假性囊肿的诊断也很有帮助，但对胰腺坏死感染的诊断价值较差。2、CT扫描：MAP表现为胰腺弥漫性增大，密度不均，边界变模糊，包膜掀起和胰周渗出，SAP则在肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，此密度减低区与周围胰腺实质的对比在增强后更为明显，常伴有不同程度的胰外坏死。CT在鉴别胰腺坏死液化，胰腺脓肿和胰腺假性囊肿时常常有困难。根据炎症的严重程度分级为AE级。A级：

12、正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A-C级：临床上为MAP；D-E级：临床上为SAP。MRI和MRCP：有时需借助于MRI、MRCP五、鉴别诊断应与胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急性心肌梗死等鉴别。【治疗】治疗原则：应针对不同的病人、不同的病因和病期制定不同的治疗方案。要区分是轻型还是重型胰腺炎；在重型胰腺炎中要区分急性胆源性胰腺炎及非胆源性胰腺炎。在胆源性胰腺炎中要区分胆道梗阻型及非梗阻型。胆道

13、梗阻型病人要作急诊手术，以解除胆道梗阻并引流小网膜腔；对非梗阻型者先行非手术治疗，待胰腺炎症状消除后再作胆道手术。在非胆源性胰腺炎中，则要区分坏死组织是否存在感染。未感染者与急性轻型胰腺炎相同，首先是胰腺处于“休息”状态，减少对胰腺的刺激，抑制胰酶分泌，控制胰腺炎症的发展，同时加强支持疗法，纠正水解质平衡。若发生感染后期引流手术。对于坏死组织已感染者，则应作手术治疗，至于手术时间选择，应先作加强监护治疗，观察12小时，若治疗反应不佳，病情恶化则及时手术治疗。1、非手术疗法（1）禁食。（2）胃肠减压。（3）抗胰酶药物：a胰酶抑制剂，如善宁、施他宁；b胰酶对抗剂，如加贝酯,乌司他丁等。（4）补充容

14、量及纠正电解质，包括晶体及胶体，特别应注意补充K+、Ca2+离子，纠正酸碱失衡。（5）营养支持：早期营养不能通过胃肠道进入，可给予全肠外营养（TPN）支持。（6）预防感染：采用能通过血胰屏障的抗生素及预防真菌感染,以后应针对培养出的菌种及其敏感试验选用抗生素。(7) 中药治疗。2、手术治疗（1）手术指征及手术时机的选择手术指征：胰腺坏死并发感染。判断方法：CT引导下细针穿刺和临床判断临床判断指标：T38.5；白细胞升高，WBC15109/L；体检有明显腹膜炎体征；腹膜刺激症状两个象限。（2）手术方法的选择。腹腔灌洗术：适用于诊断为非胆源性重型急性胰腺炎无感染，腹腔渗液较多者，其目的是稀释、引流

15、腹腔内酶性渗液。小网膜持续灌洗引流术：适用于胰腺周围脂肪或胰腺被膜坏死，胰腺被膜下出血以及晚期胰腺脓肿。坏死组织清除术：主要针对散在的、较表浅的胰腺实质坏死和晚期坏疽。胰腺规则切除术：包括左胰腺切除术、胰腺次全切除术和全胰切除术，主要用于胰腺的实质性坏死，病变深在而较为集中、面积较大的严重坏死性胰腺炎病例。腹膜后引流术：主要有腹膜后脓肿形成，需引流使用。三造口术：包括胃造瘘、空肠造瘘和胆囊造瘘或胆总管探查引流术。“三造口”应该按病人当时的具体情况，根据实际需用作适应的造口，而不应该常规作“三造口”。3、重症急性胰腺炎的治疗（1）急性反应期 先行非手术治疗，要重点监测循环及器官功能变化，纠正血流

16、动力学异常，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。在72小时内迅速出现器官功能障碍，疾病发展迅猛，非手术治疗无效者，属于暴发性急性胰腺炎，需要在SICU治疗的同时，进行手术引流，行网膜囊及胰周、腹膜后间隙减压，灌洗引流。同样，出现腹腔间隔综合征的病人也需要手术引流。（2）全身感染期 选用敏感的、能透过血胰屏障的抗生素。结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位，进行积极的手术引流处理。警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。针对坏死感染病灶的手术治疗的基本措施是作坏死清除术和局部灌洗引流。术后通过持续灌洗和冲洗达到

17、有效引流和去除脱落坏死组织的目的。对于估计病程较长的病例，要作营养性空肠造口，有利于病人术后的营养支持和康复。（3）腹膜后残余感染期 通过窦道造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。应加强全身支持疗法，创造条件作残腔扩创引流。4、营养支持第一阶段（发病初期）：全肠外营养支持。第二阶段（发病2周左右）：肠外营养逐步过渡到肠内营养支持。第三阶段（急性期后）：全肠内营养支持。5、急性假性囊肿的处理原则（1）囊肿6cm，无症状，不作处理，随访观察；有症状，发生感染或体积增大则作外引流术，或经皮穿刺引流术。（2）囊肿6cm，作B超，CT、MRI检查证实无感染坏死组织者，

18、可作经皮穿刺引流术。（3）囊肿经过三个月仍不吸收者，作内引流术。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。