等级医院评审院感管理模拟访谈与提问.doc

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1、等级医院评审院感管理模拟访谈与提问知识类型访谈对象访谈问题回 答 要 点手卫生管理全院全员1.什么叫手卫生【手卫生】为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。2.手卫生应遵循的原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3.医务人员（洗手或手卫生）指征是什么（5个时刻） 5个时刻“两前三后”：1.接触患者前；2.进行清洁或无菌操作前；3.

2、接触患者后；4.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物后；5.接触患者周围环境及物品后。手卫生管理全院全员4.现场演示：六（七）步洗手法【要求全院同质化，请参见院感小喇叭发布的洗手小视频】内、外、夹、弓、大、立、（腕），揉搓至少15秒，整个过程4060秒；操作熟练，动作标准。【穿着长工作服时请执行6步洗手，穿着短工作服时执行7步洗手】5.手卫生效果监测应达的标准值是多少?1.洗手和卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应10cfu/cm；2.外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm。6.执行手卫生的意义洗手是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法,严格实施正确的洗手规则，可减少2030医

3、院感染的发生。外科系列医务人员7.什么是外科手消毒外科手消毒:指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的手消毒剂应具有持续抗菌活性。8.外科手消毒应遵循的原则1.先洗手，后消毒；2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。手卫生管理外科系列医务人员9.现场演示：外科手消毒方法先洗手、后消毒，取适量的清洁剂用灭菌软毛刷刷洗指甲下的污垢六步洗手法环形揉搓前臂至上臂下1/3，交换进行流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，再用无菌干毛巾依次擦净取适量的手消毒剂于一手掌心，另一手指尖在该手掌心内揉搓用剩余的手消毒剂环形

4、涂抹于另一手的前臂至上臂下1/3重复步骤、取适量的手消毒剂，进行六步洗手法。护士长10.手卫生管理（持续改进，提高手卫生依从性）1.确保手卫生设施配备齐全，达到清洁的手，呵护健康20152018其目标要求：医务人员手卫生依从性60（重点科室依从性75）。2.加强科室手卫生培训，培训覆盖率100%、操作正确率90%、相关知识知晓率90%；3.每周组织手卫生依从性督查，知晓本科室日常手卫生依从性（统计值），并予持续改进。职业安全管理全院全员11标准预防的（三大）原则1.一视同仁：视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性；2.双向防护：既要防止病人将疾病传染给医务人员，又要防止医务人员将疾

5、病传染给病人；3.三种隔离：根据传播途径执行接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。12.标准预防的概念标准预防:认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性。不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，在接触上述物质者，必须采取防护措施。13.标准防护的八项具体措施1.手卫生；2.戴手套；3.正确使用口罩、防护镜和面罩或防护服等防护用品。(血液体液可能污染面部时，要佩戴防护眼镜或防护面罩；血液体液可能污染皮肤或衣服时，要穿防护服等)4.遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。5.落实三种隔离，收治传染病患者时可根据其传播途径，采取相应隔离措施，包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。6.加强污染的仪器/设备、

6、环境物表及器具的清洁与消毒处理。7.遵守安全注射的原则。8.正确处置医疗废物。职业安全管理全院全员14.职业暴露后的紧急处理步骤即“一挤、二冲、三消毒、四上报”发生锐器伤的紧急处置：1.立即从损伤的近心端向远心端挤出损伤处的血液；2.再用流动水和肥皂液冲洗伤口35分钟；3.后用75%的酒精或0.5%碘伏消毒并包扎。发生皮肤或粘膜暴露紧急处置:以流动水或生理盐水反复冲洗皮肤、粘膜35分钟。4.局部处理后报告科主任或护士长，科主任、护士长一经确认，从 “院感1号”和不良事件上报系统双重线上报告院感办。15.职业暴露一经确认，各类血源性感染的评估、分级与追踪1.院感办接到报告后，据需申请专家会诊并完

7、成暴露级别（一级、二级、三级）与暴露源类型（轻度、重度和暴露源不明）的核实和确认，根据暴露者的具体情况，给出预防用药（24小时内服药阻断效果最佳）及追踪检测指导意见供暴露者自愿选择。2.HBV、HCV、HIV及梅毒阳性暴露确认后，由院感办出具体检追踪卡，员工持卡到体检科抽血，进行相应的标志物本底与跟踪检测（跟踪检测：按0、3、6的时间节点进行）；3.院感办须对暴露的处理进行随访与跟踪情况，定期总结分析。职业安全管理全院全员16.医务人员职业安全管理应遵循什么原则？防护分哪几级？医务人员安全管理应遵循标准预防的原则，在标准预防的基础上，根据接诊患者的不同，落实分级防护（四级），即：基本防护、一级

8、防护、二级防护、三级防护。17、医务人员分级防护原则与要求医护人员分级防护原则与要求：1、基本防护适用对象：适用于普通门（急）诊、普通病区的医务人员。防护配备：工作衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：严格遵守标准预防的原则，落实手卫生。2、一般防护（一级防护）适用对象：适用于医院感染性疾病病区、发热门(急)诊从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：除基本防护的配备以外，还要佩戴外科口罩，必要时穿隔离衣、戴乳胶手套（分诊台的护士可以不穿隔离衣）。防护要求：严格遵守标准预防的原则，落实手卫生，遵守消毒隔离、隔离的各项制度，结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。职业安全管理

9、全院全员17、医务人员分级防护原则与要求3、加强防护（二级防护）防护对象：适用于进入传染病区的医、护、技人员，传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医务人员和司机，进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员等。防护要求：在一级防护的基础上根据诊疗危险程度，注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生防护，选择使用以下防护用品：隔离衣、护目镜、手套、面罩、鞋套等。严格按照区域管理要求，正确穿戴和摘脱防护用品，结束工作时进行个人卫生处置。4、严密防护（三级防护）防护对象：适用于进行有创操作，如给呼吸道传

10、染病患者实施气管插管、切开和吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，还应加戴面罩或全面性呼吸防护器。职业安全管理全院全员18.现场演示：眼睛沾染患者血液后的紧急处理考察洗眼器的使用方法，洗眼器是否处于备用状态。19.现场演示：查看防护用品的配备与使用情况或考核防护用品的穿脱程序查看科室防护用品的储备和放置，访谈或考核员工防护用品的选择和使用方法。穿、脱防护用品应遵循的程序：【穿戴流程】洗手（或手消毒）戴帽子戴医用防护口罩（或N95口罩）穿隔离衣（或防护服）带护目镜（或防护面罩）穿防水靴或鞋套戴手套进入污染区。【脱卸流程】摘手套洗手（或手消毒）摘护目镜或防护面罩脱隔离衣（或防护服脱防水靴或鞋套洗手

11、（或手消毒）摘除口罩、帽子洗手与手消毒进入清洁区医院感染监测管理医务人员（重点对象：临床医生）20.什么叫医院感染医院感染:又叫医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。医院感染监测管理医务人员（重点对象：临床医生）21.医院感染散发病例的发现及上报时限？上报责任人？科室应开展院感病例监测与风险评估，新发医院感染散发病例由经治医生应于24小时之内从院感一号线上报告院感办。22.什么是医院感染暴发 医院感染暴发：是指在医院或其科室的患者中，短

12、时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象（或某种医院感染在一段时间的发生率显著高于平均水平时，也应按照医院感染暴发处理）。23.什么是疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发：是指在医院或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。24.什么是医院感染流行医院感染流行：是指在医院或其科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。25.医院感染暴发流行或疑似医院感染暴发的报告流程经临床科室监测，出现医院感染聚集性发生达到医院感染暴发或疑似医院感染暴发情形时，经治医生立刻报告科室负责人，科室负责人确认后立即报告院感办

13、；细菌培养室通过微生物监测，疑似医院或科室医院感染聚集性发生时，立即报告院感办。医院感染监测管理医务人员（重点对象：临床医生）26.发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发后应该采取哪些有效措施1.立即采取有效处理措施：隔离病人控制感染源，切断传播途径，查找感染原因，实施医疗救治，保障医疗安全。2.协助院感办开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。27.医院感染暴发及应急处置演练组织情况1.医院制定有“医院感染暴发应急预案”及医院感染暴发报告与处理流程；2.【演练与培训】医院已在ICU、血透室组织了医院感染暴发与处置的演练，其他科室就演练方案和报告与处置流程在科室组

14、织学习和培训。28.医院感染的类型和感染三要素有哪些？医院感染分为两大类，即外源性感染和内源性感染；医院感染的三要素为：感染源、感染途径、易感人群；29. 医院感染的主要危险因素有哪些？1.侵入性操作；2.放化疗及免疫抑制剂的应用；3.造成机体免疫功能低下的原发病；4.抗菌药物的不合理使用；5.医疗器械、空气、医务人员手等的污染。医院感染监测管理医务人员（重点对象：临床医生）30.医院感染管理质量控制相关目标有哪些？医院感染率10%医院感染漏报率20%清洁切口感染率1.5%消毒、灭菌物品合格率应达100%等等医院感染预防控制措施医务人员（重点对象：ICU医务人员）31.呼吸机相关肺炎（VAP）

15、的核心预防策略1.【上机前、后】严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气，或经口气管插管。插管后每天评估是否可以撤机或拔管，减少插管天数。2.床头抬高30 45（病情允许的情况下）。3.加强人工气道管理，彻底清理呼吸道分泌物。4.定时清理口腔：用氯已定漱口液每46小时1次。5.尽可能减少镇静，实施每日唤醒，尽量避免抑酸剂的使用预防胃溃疡疾病。6.严格执行无菌操作和手卫生。医院感染预防控制措施医务人员（重点对象：ICU医务人员）32.导尿管相尿路感染（CAUTI）的核心预防策略1.严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿。2.插管时严格遵守无菌操作原则

16、。3.集尿袋应低于膀胱水平。4.保持导尿系统的通畅和密闭，及时清空尿液。5.保持尿道口清洁，遭污染时应予以清洁或消毒。6.每天评估留置尿管的必要性，尽早拔除导管。33.中心静脉置管相关血流感染（CRBSI）的核心预防策略1.置管时采用最大无菌屏障，严格执行无菌技术操作规程。2.规范皮肤消毒，置管使用的器具、用物必须达到灭菌水平。3.首选锁骨下静脉部位穿刺。4.严格执行手卫生。5.加强置管后护理。6.每天评估是否需要保留导管，不需要时应尽早拔除导管。34.手术部位感染（SSI）的核心预防策略（外科医生）1.缩短术前住院日。2.控制围术期血糖在正常水平。3.术前皮肤清洁，必要时术前即刻剪毛。4.规

17、范围术期预防性抗菌药物使用。5.术中维持患者正常体温。6.严格无菌操作技术，提高手术技巧。35.皮肤软组织感染的核心预防策略1.避免局部皮肤长期受压、保持舒适的功能体位，勤翻身每2h一次。2.保持肌肤清洁、干燥。3.增进营养摄入，增强体质。标本采集与送检临床医生与护士36.血培养的采集与送检1.采集血培养的指征：临床上疑为菌血症、败血症、脓毒症或其他血流感染的患者，并有下列一项或几项表现时应采血培养：（1）发热（38）或低体温（36）；（2）寒战；（3）白细胞增多（10109/L）；（4）粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）；（5）血小板减少；（6）皮肤黏膜出血；（7）昏迷；（8）多器官

18、衰竭等。2.采血时机：抗生素使用前或血抗菌药物浓度最低时，寒战或发热初（感染性心内膜炎患者除外），勿待体温达到高峰，以免阳性率下降。3.采集方法与采血套数及血量：（1）皮肤清洁：抽血培养之前，应对穿刺部位进行彻底的清洁，以保证消毒效果。（2）皮肤消毒：用安尔碘进行皮肤消毒剂，以穿刺点为中心由内向外旋转涂擦消毒，消毒范围5cm5cm，消毒2次，末次消毒后应使消毒剂充分自然待干。（3）去除培养瓶上的封盖瓶帽，用安尔碘消毒剂消毒橡皮塞，待干60秒。（4）采血套数及血量：成人：同时从双侧采集2套4瓶血培养，每瓶血量810ml。儿童：不同部位采集两瓶，35ml血液/儿童瓶。婴幼儿：12ml血液/儿童瓶。

19、标本采集与送检临床医生与护士37.尿培养的采集与送检1.采集指征：怀疑有尿路感染时，应考虑做尿培养；2.采集时机：抗菌药物使用之前，留置导尿者须夹管30min以上；3.采集方法：松开患者导尿管，弃其前段尿液；采样部位的消毒（使用0.5碘伏液消毒导尿管采样部位；用无菌注射器斜刺入采样部位采集尿液1020ml； 将注射器内尿液注入试管（避免污染）；标本采集后及时送检。38.痰培养的采集与送检普通痰培养标本的采集：1.生理盐水或温开水反复彻底漱口至少3次；2.咳深部痰于标本盒中（不得留取口咽分泌物和唾液）；3.标本采集后2小时内送检。经人工气道吸痰培养标本的采集：1.物品及医务人员准备（洗手、戴口罩

20、或面罩等）；2.吸痰前患者吸氧至少30s；3.戴无菌手套，持吸痰管试吸生理盐水，检查管道通畅后从人工气道适宜深度负压吸取痰标本；4.标本采集后2小时内送检。标本采集与送检临床医生与护士39.感染创面微生物标本的采集与送检开放性伤口微生物标本的采集：1.用无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，去除表面的渗出物、碎屑和坏死组织；2.用无菌拭子深入伤口的基底部或伤口与正常组织的边缘部位稍用力擦拭采集（两个）标本，分别用于革兰染色（标本置于无菌标本杯）和培养（标本置于需氧运送培养基）；3.标本采集后尽快送检。烧伤创面微生物标本的采集：1.进行烧伤创面的清创；2.出现渗出物后用无菌拭子用力擦拭采集病灶基底部或边

21、缘的标本；3.标本采集后应立即送检。消毒隔离管理医务人员（重点对象：临床护士）40.常用医疗器械、物品分类与消毒灭菌方法的选择原则常用的医疗器械和物品根据其污染后导致的感染风险高低分为三大类,消毒与灭菌要求如下:1.高度危险物品,应达到灭菌的要求；2.中度危险物品,应达到高水平消毒要求；3.低度危险物品,应达到低水平消毒要求。41.医院环境与物体表面的清洁与消毒管理要求一般情况下先清洁,再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染，再清洁与消毒。消毒隔离管理医务人员（重点对象：临床护士）42.500mg/L的含氯消毒液如何配置？自来水1000ml+健之素含氯消毒片（500mg）一粒，即为

22、500mg/L的含氯消毒液。然后进行有效浓度的测试（使用中的消毒剂每天要进行有效浓度测试）。43.安全注射包括那些内容？1.对接受注射者无害（确保患者安全）；2.对实施注射者无害（确保医务人员安全）；3.注射产生的废弃物对他人无害（确保环境和他人安全）。44.安全注射从六个环节规范管理1.重视环境的准备；2.执行手卫生；3.熟悉操作规程；4.严格无菌操作；5.正确物品管理；6.警惕锐器伤。45.疾病主要传播途径和主要隔离措施有哪些？疾病主要传播途径有3种，即接触传播、空气传播和飞沫传播，其主要适用对象和隔离措施包括：1.接触隔离（蓝色标识）：适用对象肠道感染、多重耐药感染和皮肤感染等，关键隔离

23、有单人病房、手卫生和手套、隔离衣、仪器设备专用、及时消毒和终末消毒。2.空气隔离（黄色标识）：适用对象肺结核、麻疹、水痘，关键隔离措施有负压病房、医务人员戴防护口罩、患者戴外科口罩。3.飞沫隔离（粉色标识）：适用对象极大多数呼吸道传染病如H1N1、H7N9、SARS等，关键隔离措施：单人病房、医务人员戴医用外科口罩、限制患者活动，外出佩戴医用口罩，随时消毒和终末消毒（保持1米以上的安全距离很重要）。多重耐药菌感染预防与控制管理临床医务人员（重点对象：临床医生）46.什么叫多耐药菌(MDRO)？多重耐药菌（MDRO）主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。47.我院纳入重点监

24、测与管理的多重耐药菌有哪些？我院纳入重点监测与管理的多重耐药菌主要有5种：1.MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)2.VRE(耐万古霉素的肠球菌)3.CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)4.MDR/PDR-PA（多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌）5.CR-AB(耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌)48.多重耐药的发现与报告流程？1.开展监测，临床医生针对感染患者，应积极送检；2.检验科细菌室人员在检出多重耐药菌（MDRO）后，立即电话报告临床医生并从院感1号发出多耐上报提醒，并出具红色标注的检验报告单；3.临床医生接到细菌室的报告后，下达长期“接触隔离医嘱”，报告科主任和护士长并从院感1号线上进行多耐上报；4

25、.临床护士执行医嘱，落实各项消毒隔离措施；5.科主任、护士长监督检查消毒隔离措施的落实情况(针对以上5种重点监测多重耐药菌，完成科室多耐措施落实督查表的填写并存档)。多重耐药菌感染预防与控制管理临床医务人员（重点对象：临床医生）49.多重耐药菌患者接触隔离的基本要求有哪些？1.【单间】尽量实行单间隔离，安排在“预留病房”，条件不允许时可同种多重耐药菌感染患者可同室收治，或严格床旁隔离（床间距1米，不能与免疫力低下、有开放性伤及有侵入性导管的患者同住一室）。2.【标识】多重耐药菌患者应实施接触隔离，在患者病房入口和床单元显眼处悬挂蓝色“接触预防”警示牌。3.【手卫生】医护人员严格执行手卫生制度，

26、病房入口和床单位配备手消剂。4.【物品专用】非急诊仪器设备如听诊器、体温表、血压计等做到专人专用。5.【正确防护】医务人员实施诊疗、护理操作时，严格遵守无菌技术操作原则，当有可能接触患者血液、体液时应戴手套，必要时穿隔离衣或防水围裙等。6.【消毒管理】加强物表、环境及地面的清洁与消毒，每日2次；遇有明显污染随时进行清洁与消毒。7.根据药敏结果合理用药，合理处置医疗废物。8.外出检查或转科时，应通知告知相关科室。9.【送检评估】临床痊愈或连续二次培养阴性（每次时间间隔24小时），方可解除隔离。10.患者出院后，对病室和床单元严格实施终末消毒。多重耐药菌感染预防与控制管理临床医务人员（重点对象：临

27、床医生）50.多重耐药的预警机制及耐药趋势通报制度1.医院制定有多重耐药菌感染管理多部门协作机制。2.每季度通过质管通讯向临床通报反馈全院的细菌耐药监测与措施落实情况，由院感办、检验科微生物室和药剂科联合完成；51.2015年我院常见病原体检出排位（前5位）1.大肠埃希菌；2.肺炎克雷伯；3.白假丝酵母菌；4.金黄色葡萄球菌；5.屎肠球菌。 52.2015年我院常见多重耐药菌检出排位（前5位1.大肠埃希菌；2.肺炎克雷伯；3.金黄色葡萄球菌；4.鲍曼不动杆菌；5.铜绿假单胞菌。抗菌药物合理使用临床医生53.抗菌药物分级管理原则？我院抗菌药物分三级管理，包括非限制性使用级、限制性使用级和特殊使用

28、级。1.“特殊使用级”的抗菌药物：由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2.“限制使用级”抗菌药物：由具有中极以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。3.紧急情况下临床医师可以越权使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并作好相关病历记录。抗菌药物合理使用临床医生54.我院纳入特殊使用级的药物有哪些？我院纳入特殊使用级的药物有：亚胺培南/西司他丁和万古霉素。55.抗菌药物管理主要监测目标值?1.门诊患者抗菌药物使用率20%2.住际患者抗菌药物使用率60%3.住院患者抗菌药物使用强度40DDD4.清洁切口（类切口）围手术期抗菌药物预防使用率30%5.住院患者治疗性用药的微

29、生物送检率30%5.“限制使用级”抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率50%6.“特殊使用级”抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率80%。56.清洁手术（类切口）预防使用抗菌药物的指征有哪些？（外科医生）1.手术范围大、时间长，污染机会增加；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3.异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等；4.高龄或免疫缺陷者等高危人群。 抗菌药物合理使用临床医生57.清洁手术（类切口）预防使用抗菌药物的原则是什么？（外科医生）1.一般不预防使用抗菌药物。确需使用时要严格掌握适应症、药物选择、用药时机与持续

30、时间.2.给药方法：术前0.5-1h内，或麻醉开始时首次给药。3.手术超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂。4、总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况延长到48小时。医疗废物管理全院全员58.医疗废物分为几大类？医疗废物分5大类，包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。59.医疗废物安全处置应遵循什么原则？体现在哪些方面？医疗废物安全处置应遵循：减量化、无害化、资源化的原则。减量化体现在；将未被血液、体液、分泌物污染的玻璃安瓿作为生活垃圾处理，减少一次性物品（如鞋套）的使用；无害化体现在：减少含汞的类如体温计和血压计的使用；资源化体现在：塑料类输液瓶

31、和输液袋的回收再利用。医疗废物管理全院全员60.医疗废物处理流程及注意事项?产生科室分类收集（贴标注明种类和产生日期）与转运员交接（登记双签名）转运车运送至暂存处与集中处置中心交接（填写转运三联单）集中无害化处置转运工具及场地的清洗消毒注意事项：1.感染性医疗废物需要加盖以防感染扩散；2.医疗废物至3/4满时应打包；3.保洁员以鹅颈结包扎封口并贴标；4.处置医废的过程中做好防护，确保安全。感染管理组织与职责全院全员61.医院感染管理三级网络1.医院感染管理委员会2.院感办3.临床科室医院感染质控小组感染管理组织与职责医院感染管理委员会成员62.医院感染管理委员会工作职责【规划与制度建设】1.制

32、订医院感染控制规划和管理制度及防控措施并组织实施。【决策】2.对医院感染监测、管理监督、效果评价及发现的问题提出对策和整改意见。【功能流程把关】3.对医院的改建、新建、扩建设施提出卫生学标准意见。【培训】4.组织医院感染管理相关人员进行业务培训，并提供技术咨询。【会议】5.定期召开医院感染管理委员会研究、协调、解决有关医院感染管理方面的重大事项并提出对策。遇有紧急问题，随时召开。【审核】6.对医院感染管理科拟定的感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。【消毒药械监管】7.负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。【暴发管理】8.发生医院感染重大事件或暴发流行时，逐级上报，采取措施，及时控制

33、。感染管理组织与职责院感办专职人员63.院感办医院感染管理工作职责【制度建设与落实】1.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院医院感染管理规章制度，经批准后，组织实施、监督和评价。【培训】2.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。【开展监测和院级质控】3.负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施并督导实施。【暴发处置】4.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。【学科协作】5.参

34、与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。【消毒药械监管】6.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。【专题研究】7.开展医院感染的专题研究。【上传下达】8.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。感染管理组织与职责临床科室主任和护士长64.临床科室医院感染管理质控小组工作职责【制度建设】1.负责（本）科室医院感染管理的各项工作，根据科室特点制定医院感染管理制度，并组织实施。【会议】2.科（室）医院感染管理小组每季度召开一次会议，汇总医院感染管理制度、消毒隔离措施落实情况，达

35、到持续改进工作的目的，记录完备。【开展监测评估风险】3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现医院感染病例或有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。【落实措施，完善科级质控】4.督促本科人员严格执行无菌操作规程，落实消毒隔离、手卫生管理与安全防护措施；监督检查本科室抗菌药物使用、围术期用药执行和耐药菌感染管理落实情况；护士长对使用中的消毒液浓度（每天监测）、紫外线强度（每半年监测）、对环境卫生学监测等情况进行检查核实，每月质控情况记录在册。【培训】6.组织科内医院感染相关知识的培训，升科室院感防控和管理水平。7.做好卫生员、配膳员、病人、家

36、属及探视者的卫生宣教与管理工作。8.遇有突发公共卫生事件时，科室医院感染管理小组按全院统一部署负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。感染管理组织与职责临床科室院感质控医生65.临床科室院感质控医生工作职责？【开展监测督促上报】1.随时掌握本科病人医院感染发生情况，发现医院感染或疑似医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促及时上报医院感染和多重耐药病例，24小时之内上报院感办。【监督落实院感防控措施】2.积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及手卫生与消毒隔离措施的落实。【暴发处置】3.发现医院感染流行趋势或感

37、染暴发流行时，须立即向科主任及报告，积极协助院感专职人员调查发病原因，查找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延。【科室质控】4.在科主任领导下，负责监测资料的收集并落实科室质控工作。【培训】5.协助对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。感染管理组织与职责临床科室院感质控护士66.临床科室院感质控护士工作职责？【开展评估与监测】1.通过护理查房每日评估本科患者有无医院感染发生，疑似院感病例与经治医生反馈，督促上报。【落实重点部位院感防控】2.对医院感染病例及感染环节进行监测，落实重点部位医院感染防控措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告院感办，并协助调查。【标本采集与送检

38、】3.发现医院感染或疑似医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查。【培训】4.协助对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。【督促手卫生与消毒隔离管理】5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术、落实手卫生及消毒隔离管理制度。【协助科室院感质控】6.监督检查本科室使用中的消毒液浓度监测，消毒设备保洁与维护及医疗废物管理情况，并做好相关记录。【其他】7.做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。感染管理组织与职责全院医务人员67.医务人员在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责是：【执行制度】1.严格执行院科两级医院感染管理相关规章制度；【监测与报告】2.掌握医院感染

39、诊断标准，发现医院感染病例或暴发及时报告；【合理用药与送检】3.合理使用抗菌药物及时送检；【参加培训】4.积极参加医院感染知识培训；【手卫生与安全防护】5.遵循标准预防原则，落实手卫生制度，遵守操作规程预防预防锐器伤等；6遵守消毒隔离制度7.严格执行医院医疗废物分类收集及管理规定；8.发现法定传染病，按传染病疫情报告管理制度的规定报告。医务科相关工作人员68.医务科在医院感染管理工作中应履行的职责1、协肋组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；2、监督指导医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、手卫生与一次性医疗器具的管理等有关医院感染管理的制度；3、发生医院感

40、染流行或暴发趋势时，统筹协调,组织院感办及相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；4、根据需要进行医师人力调配，组织完成病人的治疗和善后处理。感染管理组织与职责护理部相关工作人员69.护理部在医院感染管理工作中应履行的职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、手卫生与一次性使用医疗器具的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。药剂科主任级相关工作人员70.药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床

41、提供抗感染药物信息。3、监督临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科主任及相关工作人员71.检验科在医院感染管理工作中应履行的职责？1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。感染管理组织与职责总务科主任及相关工作人员72.总务科在医院感染管理工作中应履行的职责？1.负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责组织污水的处理、排放工作，标准应符合国家“污水排放标准”要求。3.监督医院营养室的卫生管理工作，应符合中

42、华人民共和国食品法要求。4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。医废暂存点管理人员73.暂存点医疗废物管理员的工作职责1.负责内部废物的收集与管理；2.确保正确存放；3.协调处置监督废物运输；4.做好医疗废物交接记录及器具、场所清洗消毒记录；5.做好个人防护及手卫生工作,确保安全。附件1：附件2：附件21：网络安全应急预案总体处置流程突发事件7628100 7628067信息科收到事件报告并立即进行处理是否单独处理报信息科长18607021601组织事件识别是否申请启用预案报应急指挥协调小组13879211555决定是否启用预案应急指挥协调小组批准启用预案、确定预案等级并指挥协调

43、应急处置结 束处理完毕反馈科室结 束是组织相关人员协同处理反馈科室结 束否督促并密切关注信息科加快处理问题结 束否否是是附件22：I级网络安全应急预案处置流程启动级预案应急指挥协调组进入指挥协调状态结 束是否医生手工开入院卡结账室手工收预交金护士站接诊医生手工开医嘱和申请单护士手工抄注射单输液卡治疗单等并执行接指挥协调组通知中止手工模式，组织数据补录和恢复药房应急单价划价门诊收费室手工挂号门诊医生手工开处方和检查申请门诊收费室手工收费医技科室凭手工申请单、手工发票检查并发报告药房手工发药无就诊卡有就诊卡处方申请单组织本科人员及合作公司抢修修复在线设备和系统有效启用冗余系统和设备有效是临时增加设

44、备、搭建网络或启用临时系统测试确定后反馈指挥协调组可以重新启用网络模式否向住院药房借药抄附件23：II级网络安全应急预案处置流程启动级预案应急指挥协调组进入指挥协调状态结 束是否医生手工开入院卡结账室手工收预交金护士站接诊医生手工开医嘱和申请单护士手工抄注射单输液卡治疗单等并执行接指挥协调组通知中止手工模式，组织数据补录和恢复门诊收费室手工挂号门诊医生单机开处方和手工检查申请门诊收费室手工收费医技科室凭申请单、手工发票检查并发报告药房手工发药无就诊卡有就诊卡处方表申请单组织本科人员及合作公司抢修修复在线设备和系统有效启用冗余系统和设备有效是临时增加设备、搭建网络或启用临时系统测试确定后反馈指挥协调组可以重新启用网络模式否向住院药房借药抄附件24：III级应急预案处置流程及补录图启动级预案应急指挥协调组进入指挥协调状态是否住院医生手工开申请单、手工完成病历接指挥协调组通知中止手工模式，组织数据补录和恢复门诊医生手工开检查申请单门诊医生在治疗医嘱中补开申请单上的治疗项目组织本科人员及合作公司抢修修复在线设备和系统有效启用冗余系统和设备有效是临时增加设备、搭建网络或启用临时系统测试确定后反馈指挥协调组可以重新启用网络模式否医技科室凭手工申请、发票检查并发报告附件25：数据补录流程应急指挥协调组通知中止手工模式组织数据补录和恢复结账室补录患者入院信息和预交信息护士站