医院管理方案精编.docx

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1、医院管理方案医院管理方案1一、督导目的进一步落实传染病防治法、医院感染管理方法、医疗废物管理条例等法律法规和基层医疗机构医院感染管理基本要求等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的实行措施，标本兼治，持续改进，不断提高全县医疗机构医院感染管理实力和水平。二、督导范围县直医疗机构和70%以上基层医疗机构（包括各乡镇卫生院、村卫生室、个体医疗机构）。三、督导时间20xx年3月21日至4月1日，详细督导行程支配由督导组提前与各医疗机构联系。四、督导方式本次督导检查由县卫生计生局负责制定实施方案，县卫生计生综合监督执法局协作实施。依据工作须要，县卫生计生局成立

2、本次督导检查工作专班，负责本次督导工作，组成人员名单如下：组长：县卫生计生局副局长副组长：县卫生计生综合监督执法局局长成员：县卫生计生局医政医管股负责人县卫生计生局医政医管股工作人员县卫生计生综合监督执法局副局长县卫生计生综合监督执法局医疗卫生监督股股长县人民医院院感办主任县妇幼保健院院感办主任五、督导内容本次督导将严格根据省县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作质量评价标准进行督导检查，详细督导内容详见附件。六、有关要求（一）提高相识，强化领导。各医疗机构要进一步提高对此次督导工作重要性的相识，严格比照标准，制定自查自纠方案，并仔细组织落实。县卫生计生局督导结束后，督查状况将在全县范围内进行

3、通报。（二）突出重点，务实实效。各医疗机构要仔细剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，要仔细总结医院感染管理工作中的阅历和不足，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教化培训、加大治理力度等综合手段，切实提升医院感染管理实力与水平。医院管理方案2一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗平安和医患双方的共同利益，制定本方案。其次条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满足率为宗旨。第三条本院全部参加医疗活动的人员均适用本方案。第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量限制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。第五条医院医

4、疗质量管理委员会有根据本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。第六条限制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。第七条监控指标二、安排与措施第八条工作安排（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量限制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量限制小组组成的三级质量限制网络体系。1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全院医疗、护理、医技

5、工作质量的全面监测、限制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与方法，并监督各科室仔细执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理方法，并组织实施落实。（6）刚好对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行探讨、分析，总结阅历教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量限制科（办公室）医疗质量限制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作安排和工作制度

6、。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）完成医疗服务质量的日常监控，实行定期和不定期相结合的方式，深化临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行状况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改看法。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突。（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量限制小组科室是医疗质量管理

7、体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行状况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责帮

8、助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。（二）建立、健全各项规章制度，特殊是保证医疗质量、医疗平安的核心制度，并依据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。（三）建立健全考核体系。第九条主要措施（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现状况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量限制管理方案。（三）严格依法执

9、业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。（四）加强基础质量教化、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本学问教化、培训和考核。对新员工要有具体的教化、培训安排。（五）加强质量限制教化，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量限制教化，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。（六）依据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，实行预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量限制。（七）明确职责，

10、切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史具体、物理检查仔细，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、精确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）详细用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请会诊；转院。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理

11、并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有具体的记录）。（9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。3、病房主治医师（1）刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的留意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）刚好检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。