医院科室自查报告最新.docx

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1、医院科室自查报告医院科室自查报告1为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体状况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命平安，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习比照，实行自查自纠，解决存在问题。医院发展中的确存在着医疗平安隐患的问题。这些问题背后的主要缘由是科室各项制度没有完全得到落实，平安意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗平安尤其重要。 “以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展

2、对医疗诊断技术方面进行查找整理、实行有针对性的措施消退不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。仔细细致完成检查书写报告，为临床供应病人检查有效诊断看法。建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的状况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有看法，发生争吵，在这方面必需设立检查登记窗口，按排号依次进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发冲突。B超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的须要，必需增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。B超医技工作人员欠缺，应当抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时

3、在岗值班制。内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人经常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液留意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，看法要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。全部一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。新设备16排螺旋CT已经开展半年多了，自开展以来，基本完善协作临床检查的须要，但仍未发挥16排螺旋CT全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩

4、效，但仍旧存在着许多问题。制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。诊断质量限制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增加，一次性交费，削减病人来回交费麻烦。加速对新项目开展业务学问学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快CT诊断技术发展，通过短期培训，参

5、加网上沟通学习探讨，逐步提高专业技术诊断水平。疑难病例探讨不规范。没有建立完善制度，医师发表看法没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏仔细总结。在这方面，必需着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例探讨分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋CT功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术学问学习，提高CT影像专业诊断技术水平。劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有看法。目前B超，彩超，CT已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。通过学习实行医院

6、管理年活动方案，进一步认领悟到，医务人员全部一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广阔病者供应优质服务，为加快医院总体规划发展美妙前景，共同努力。医院科室自查报告2我县自20xx年6月1日起在全县逐步实施了乡镇卫生院规范化管理。通过召开动员会、下发实施方案、明确工作目标任务、制定工作措施等工作方式，先以部分乡镇卫生院试点为引导，逐步在全县推开。到目前为止，此项工作已在全县13个乡镇卫生院全面实施。按上级要求，现将我县乡镇卫生院规范化管理试点工作的进展状况自查汇报如下：一、工作成果1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建

7、设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及运用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。3、完成了乡镇卫生院人事安排制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，

8、人员工资的安排与其所供应的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广阔干部职工的工作主动性。4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。5、主动开展农村卫朝气构对口支援工作，支配了5家县级医疗卫朝气构对口支援13所乡镇卫生院，支配13所乡镇卫生院按其区域划分，负责全县248所村卫生室的包片责任制，切实建立健全了农村三级医疗保健网的基础建设，最大限度地发挥了其应有的作用

9、。通过签订对口支援协议书的形式明确了工作目标、工作任务、工作方式、时间及双方责任和权力，提高了各级基层医疗卫朝气构的管理及服务实力，从而使受援的乡镇卫生院及村卫生室在环境建设、内涵建设方面有了明显改变。6、加强了乡镇卫生院会计、卫防专干、妇幼专干、合疗专干等专职人员管理，制定了各专干的聘用及考核管理方法，全部专干的聘用必需由卫生院申报，卫生局审批后录用，未经上级主管部门许可，卫生院不得随意更换，确保了卫生院专职人员队伍的稳定性，有效地促进了财务及公共卫生等各项工作的顺当进行。7、制定下发了华县乡镇卫生院院长规范十条，加强了卫生院院长的管理工作。明确要求卫生院院长要根据国家的有关法律、法规开展各

10、项工作，听从卫生局管理，确保政令畅通，根据华县乡镇卫生院院长规范十条要求严以律己，按期完成各项工作任务。二、存在问题1、由于历史缘由，个别乡镇卫生院技术人员短缺、规模小，现有医疗设备不能发挥其应有作用。解决方法：正在通过临时借调、托付培训等方式予以解决。2、医疗设备资源分布不平衡。解决方法：卫生局通过调查摸底统计，将全县乡镇卫生院全部损坏、闲置的医疗设备进行统一登记、修理、保养、调试后，重新调配运用。以提高设备运用率，便利群众就医。3、将村卫生室规范化建设、乡镇卫生院规范化管理及乡村卫生服务一体化管理三项工作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理支配部署，大幅度提高了工作效率。为稳步推行国

11、家基本药物制度，切实解决群众“看病难、看病贵”，实行好党和国家的惠民政策，我们强化措施、狠抓落实、扎实推动“药品三统一工作”。现将我辖区药品“三统一”工作自查状况汇报如下：一、我院成立了“三统一“工作领导小组，由院长任组长。制定了药房质量管理方针、目标，编制了质量管理程序文件和操作规程，实施定期检查与常规检查相结合，使我院药事质量管理工作做到有据可依，有章可循。二、我院从20xx年10月至今始终由“三统一”企业配送，基本药物运用率100%。三、我辖区标准化村卫室15家，已全部与“三统一”签订合同，药品由“三统一”选购。四、我们已对我院全体职工进行基本药物临床指南培训，目前临床医生能做到合理平安

12、运用基本药物。“三统一”配送过程种存在的主要问题：1.配送企业药品品种不太全面，个别必需药品不能满意医院及村卫生室临床用药。如急救药品。2.药品配送过程中送货不刚好。3、部分药品价格偏贵。在今后的工作中我们下决心实施好国家基本药物制度改革，加大宣扬监管工作力度，健全药品“三统一”工作长效监管机制，确保药品“三统一”工作顺当推动医院科室自查报告3关于学习各项医疗法律法规自查报告为仔细落实和贯彻依法从严管理医疗卫朝气构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗平安，对科室各项工作进行自查整改，状况汇报如下：一、 医疗质量、平安管理基本状况（一）健全平安管理体系，职责明

13、确，责任到人。制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特殊是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），严格根据流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。（二）加强了医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高。通过各种学习形式，对科室成员进行质量平安教化，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外损害事务的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。（四）在护士管理方面，能严格的根据护士条例规定实施护理管理工作组织护理人员仔细学习护士条例，确保做到知法、遵守法律

14、、依法执业。（五）依据国家医院感染管理方法，依据医院实际状况和任务要求，加强了对院感学问的培训，提高医务人员的医院感染限制和消毒隔离意识。二、切实加强护理平安质量教化（一）树立以病人为中心服务理念，大力提倡变被动为主动思想。（二）明确岗位职责，总结阅历，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。（三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论学问，加强新业务新技术的学习。（四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。（五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。（六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及仔细落实各种知情同意书的签署。三、存在的不足（一）对各项规章制度

15、的落实有些不到位。（二）病历书写及护理文书存在缺陷。（三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。（四）护理管理方面有待改进。四、详细的整改措施（一）仔细贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行执业医师法护士管理方法医疗事故处理条例等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平常业务学习时间

16、进行法律学问与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开平安分析会议。（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，仔细落实医院感染管理方法，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染限制管理。（二）加强临床合理用药，严格执行药品管理法处方管理方法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病例的实时监控

17、与管理，提高病历书写规范。参照病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格根据规范书写病历。（四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，刚好处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未根据规定刚好上报的要追究责任。落实医疗平安责任制。根据平安工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，详细到人。做到主动报告护理不良事务，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事务评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。（五）严格根据护士条例规定实施护理管理工作、制定及平安的护理工作制

18、度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证明施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，依据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满足度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行目标管理责任制，职责明确。医院科室自查报告4XXXXX医院仔细落实区卫生局平安工作会议精神，把平安生产、消防平安工作列入到日常工作的议事日程，制定和落实了各项管理制度、宣扬教化制度。坚持预防为主、防治结合，责任到人，落实到位。详细自查结果汇报如下：一、 平安生产责任工作方面1、20xx年度未发生重大医疗平安责任事故。2、基本完善各项医疗管理制度，严格执行

19、各项操作流程，未发生医疗差错、医疗事故;未发生职业暴露事务。3、医疗差错重在预防，院内成立质量平安限制管理委员会，科室内成立质控小组，明确医疗平安第一责任人，形成“一岗双责”机制，人人签订平安责任书，并定期召开医疗质量平安限制会议，确保医疗差错、事故不发生。4、定期开展质控自查工作，并对医疗事故隐患进行限期整改;定期进行医疗技术学问培训工作，提高全体医务人员业务实力，有效预防医疗差错、事故的发生。5、严格执行医务人员准入制度，取得卫生技术资格证书的人员方可上岗执业。二、消防平安责任工作方面1、建立健全组织，明确工作职责 消防平安是我院工作的重要内容，是关系员工和患者生命平安、医院财产平安的头等

20、大事。对此，我院于20xx年成立了以行政院长为组长，平安员为第一负责人，各科室主任为干脆责任人的消防平安工作小组，全面负责日常的消防平安工作。2、加强宣扬教化，增加消防平安意识我院高度重视消防平安工作，不断加强对全体员工的消防平安学问培训，通过集中学习和分散学习相结合的方式，主动学习消防平安相关学问，切实提高了全员的消防平安意识，树立了“人人都是消防员，消防工作人人有责”的观念，确保每名员工都能娴熟地运用消防器材，具备初起火灾扑救及逃命自救常识，切实把消防平安工作落实到日常管理中。3、仔细开展消防平安自查，排查消退火灾隐患 医院制度规定，每周由后勤科 对全院楼道内的消火栓、灭火器、平安通道标记

21、，电源线路、液化汽罐、饮水机、电脑、打印机、插座和集线器等电、气设施进行一次全面自查，一年来，未发觉电源线路老化，袒露、烧焦、存在易燃易爆物品、耗电设备超负荷运转等现象。总之，对于医院来说，医疗平安与消防平安工作是重中之重，我们将贯彻“平安第一，预防为主、综合治理”的方针，加强监督检查和强化日常管理工作，提高全员平安责随意识，切实做到防患于未然，为医院员工和患儿及家长创建一个平安、和谐的工作和就医环境。医院科室自查报告5我科在院内各级领导的支持与关切下，于20年5月1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创建良好的就医环境。我科存在的问

22、题自查整改如下：1、病历书写不够完善我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深化的探讨和探讨，并仔细学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。2、感控不够规范我科仔细听取院感控办提出的珍贵整改看法，组织全科人员进行院感学问培训学习，并进行考核;巩固医护人员的医院感染预防与限制意识，并主动组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感限制工作。3、病区卫生脏乱科内XX主任组织医务人员按轮班依次打扫各自办公室;各间病房及过道由护士监督护工人员仔细清扫，医务人员对在院病人嘱咐提示，

23、对于个别病房没有污物桶赐予刚好的补充，通过这些举措，使我病区面貌一新。今后，我们将接着完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关学问的学习，提高我们的综合素养，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出珍贵看法。医院科室自查报告6医院感染管理工作须要全员参加，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。依据医院感染管理方法的要求，特制定自查报告制度。一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。四、科室上报的自查指标应包括：（一）科室自查手卫生依从率（填写详细数据，表格）。（二）当月科室发生医院感染例数。（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均实行隔离措施并探讨看法。（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改状况。（五）当月有无医院感染疑似暴发事务。