医疗安全质量管理自查报告范文.docx

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1、医疗安全质量管理自查报告医疗平安质量管理自查报告1我院依据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量平安隐患排查活动月的要求，仔细组织广阔职工学习活动精神，依据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾：（一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的

2、持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高。我们通过开会的形式，对全员进行质量平安教化，并与各有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查结束后，院领导仔细探讨分析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害事务的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面能够严格根据护士条例规定实施护理管理工作，组织护理人员仔细学习了护士条例，确保做到知法、遵守法律、依法执业。每年制定护士在职培训安排，包括三基学

3、习、业务讲座、护理查房等。按安排仔细执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的安排。各科室高度重视健康教化工作，制定了健康教化内容。（五）、卫生院感染管理依据国家医院感染管理方法，我院建立和完善了卫生院感染限制小组。我院依据实际状况和任务要求，每年制定卫生院感染管理工作安排，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理睬议，总结近期卫生院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的卫生院感染限制和消毒隔离意识。仔细开展了卫生院感染限制与消毒隔

4、离监测工作，降低了卫生院感染率，从未发生院感爆发流行现象。加强了一次性运用用品的管理。严格执行“一次性运用无菌医疗用品管理方法”，一次性运用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先领先用，有效期内运用。一次性运用用品用后，由专人集中回收，禁止重复运用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不

5、合理的想象。个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。（四）我院存在的平安隐患主要是配电房设备老化，原来的配电箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因刚好发觉，未造成严峻后果。三、整改措施：（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量

6、管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规

7、、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相

8、关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。4、进一步加强卫生院感染的监控。要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到卫生院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥卫生院感染限制小组的职责，协作院感小组主动开展工作，杜绝院感事务的漏报。5、进一步加强抗菌药物的运用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一

9、步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教化。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立一心一意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、制定奖惩措施，保证医务人员在

10、卫生院执业时要有好的服务看法。看法确定一切，只有端正看法，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的看法。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。（四）满意患者心理须要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在卫生院内的心理是非常困难的，他们须要被关怀，被敬重，被接纳，须要了解他的诊断、治疗信息，须要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧

11、虑。这些都须要医护人员很好地了解，予以解决或满意。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、看法亲善、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员刚好为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需刚好和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗安排，对他们须要了解的不能满意，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。（五）我院已经申请上级

12、领导更换配电设备及部分老化线路。医疗平安质量管理自查报告2我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也相识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合自己状况现总结如：（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习。改正不足。字写的不好，要练字。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成

13、肝、肾功能、和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录）。（9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。（12）严格按诊疗常规操作，不违反卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。（13）加强医患沟通。为和谐的医患关系

14、做出自己的贡献。回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，刚好处理好担心全因素，避开医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点仔细负责的看法，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和剧烈的使命感，就肯定能避开医疗事故的发生。医疗平安质量管理自查报告3依据XXX卫生局关于开展“三好一满足”活动医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别

15、医务人员医疗质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例探讨制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物运用不合理，如一般感冒也运用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素运用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等状况。2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书。二、整改措施：（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重

16、视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必驾驭相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）

17、加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不流于形式。3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的刚好归档和平安流转。4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节发挥医院感染管理委员会的职责，主动开

18、展工作，杜绝医院感染事务的漏报。5、进一步加强抗菌药物的运用管理。依据转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导看法的文件精神，成立我院抗菌药物临床运用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床运用管理工作，注意监控围手术期预防用药状况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教化。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓敬重的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将

19、病人当成自己的亲人，不谋私利。医疗平安质量管理自查报告4为了仔细实行省卫生厅关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的看法，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，依据临沂市医院医疗质量检查标准，进行了一次仔细的自查，找出了目前我院存在的问题，为了刚好有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：一进一步提高医务人员的业务素养：仔细学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员驾驭和遵遵守法律律法规、制度规范及岗位责任、

20、职业道德。做到爱岗敬业，热忱服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，出名人员分别参与了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素养，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成果和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的主动性。通过学习为每一位医务人员娴熟驾驭基础理论、基本学问和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、主动进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教化全体医务人员在工作中要

21、到处体现以人为本、敬重、关爱、便利、服务病人的人文精神。使广阔卫生人员坚固树立了一心一意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。根据“爱国遵守法律、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，实行有效措施，掀起学习宣扬教化活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。二完善和开展各项医疗技术：我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术平安有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有同流合污，而是严格规

22、范运用抗生素，限制医院感染，努力削减并发症。三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：充分利用现有的设备，以免造成资源奢侈。为了不断提高我院医疗水平，满意临床医疗须要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备刚好进行保养修理，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果平安牢靠，计量器具精确可信。四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。仔细落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体批阅

23、片制度、临床病人随访制度，试验室室内质限制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨等项制度。同时仔细贯彻执行手术分级管理规定，严格驾驭手术适应症，严把术中操作关、术后视察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗平安有效：保证药品、试剂、医用材料的质量，做到平安牢靠，符合临床运用要求，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，实行集中招标选购，从源头上杜绝了选购中的不正之风。六改善住院环境，为病人供应良好的就医条件：依据医疗管理领导小组提出的到处体现人文精神，一切为便利患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整齐干净为患者供应了便利优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。