医疗保障局工作总结汇编.docx

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1、医疗保障局工作总结医疗保障局工作总结1一、目标完成状况二、特色亮点工作（一）聚势赋能服务医药产业发展（三）沟通合作促进区域协同发展三、明年工作安排（最新）（一）接着推动国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结阅历，做好药品和高值耗材集中选购，全力做好新增医疗机构的宣扬发动、政策解读和运用招采培训，加强跟踪指导确保集采工作有序推动。（二）全面落实医保支付方式改革。加强与各定点医疗机构的沟通，建立信息交互沟通机制，刚好传达有关医保支付改革的政策调整措施，坚持收集相关工作看法建议，做好问题反馈，完善改革措施。（三）接着加强医保基金监管。大力扶持社会监管，激励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参加

2、医保反欺诈监督。主动探究总额限制下按病组分值付费后的基金监管方式，进一步规范医疗服务行为。（四）持续推动长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度，督促各培训机构保质保量每月安排完成新增人员的培训工作，激励三类机构结合实际状况创新，增设特色亮点，打造长照险x名片。（五）持续完善多层次医疗保障体系。探究建立覆盖城乡的商业医疗补充保险，制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策，主动稳定发挥医疗救助托底功能，有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题，筑牢民生保障底线。医疗保障局工作总结2xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚毅领导下，严格根据市医保局总体部署，围绕和服务国际化营商环境建

3、设年中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章，不断增加人民群众医疗保障的获得感、华蜜感、平安感。现将xxxx年工作开展状况及xxxx年工作思路报告如下：一、xxxx年工作开展状况（一）民生为本，提高医疗保障水平。一是加强部门协作，抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推动城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底，抓好医保扶贫。仔细落实扶贫攻坚三年行动安排，主动开展两不愁、三保障回头看，医疗救助待遇一卡通发放于x月顺当实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比

4、例达xx.xx%。三是做到精准施策，抓好待遇落实。主动落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，仔细实行药品、耗材零加价惠民政策，推动医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上；共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。（二）服务为先，提升医保

5、服务实力。一是理清职能边界，夯实部门职责。主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台关于进一步加强医疗保障工作的实施看法，夯实部门职责，确保医保惠民工程顺当推动。二是推动异地联网，便利群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医干脆结算的定点药店和诊所扩大至xxx家，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构干脆结算医疗费用xx.xx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台，提升服务水平。整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理；深化医保

6、业务网上通办服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过x医保微信平台办理，并与天府市民云x专区对接，已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。（三）监管为主，确保基金平安有效。一是构建监控体系，强化内控管理。探讨制定了稽核管理工作规程和审核管理方法，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力气联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造三岗定责、三权分别、一窗进出审核内控体系，规范医保服务行为。二是建立监控系统，实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总

7、控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异样数据，为医保监管方向供应精确指引。三是加大检查力度，严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深化推动医保医师管理，根据日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核思路，开展打击欺诈骗保集中宣扬月及基层医疗保险基金运用状况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管全天候、全覆盖、常态化，全年共追回违规金额xx.xx万元，扣减保证金xx.xx万元，中止定点医药机构服务协议x家，对xxx人次存在违反服务协议的医保医师赐予扣分处理，约谈定点医药机构xxx家/次。

8、（四）改革为重，引领医保创新发展。一是扎实推动药品集中选购与运用试点。根据国家、省、市对x+x国家组织药品集中选购和运用试点工作要求，成立工作推动小组，制定工作方案，按月细化工作任务，全面收集、刚好协调解决工作推动中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品选购xx.xx万盒，占中选药品选购总量的xxx.xx%。二是深化推动长期照护保险制度试点。在全市领先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系，依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、沟通平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。二、阅历做法及亮点（一）推动金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口，实现医

9、疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度，制定大港区医保便民服务一窗办理实施方案，实施跨区域与本地业务事项同质化管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制，开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管，组建大港区第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查x家次，追回违约金额x.xx万元，

10、扣减保证金x.x万元，暂停医保服务协议x家；开展专家交叉评审x次，审减不合理费用x.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。（二）推动医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路，被x区委、区政府x区推动紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）（青委发xxxxxx号）文件接受，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为x市医共体建设积累了医保改革阅历。三、存在问题及困难（一）医保行政执法问题：医保行政执法尚无详细流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文

11、书模板并进行培训。（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够刚好、全面、精确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县供应大数据查询和运用接口。（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采纳参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，便利参保群众。（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。四、xxxx年重点工作支配（一）以服务大局为引领，立足保障

12、促发展。一是深化推动长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立康养、医疗一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是实行市委十三届五次全会精神支持东部新城五个将来之城建设二十条医疗保障政策措施，重点推动定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推动按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务实力水平整体提升。（二）以基金平安为核心，立足发展促规范。一是推动医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效连接机

13、制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过托付会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵究竟的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是根据医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探究异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念，提升前端医疗服务质量，提高后端医疗保障水平，实现医疗和医保服务实力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推动医保联盟战略部署，树立医保+商保协同发展服务理念，大力推动长照

14、险商保托付经办，强化大病保险商业化运作，主动探究有效路径实现深度合作。三是实行省委、市委一干多支、五区协同战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x大港区医保融合发展，加快推动全域服务和全方位监管。（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众最终一米。三是接着推动异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地干脆结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药供应便利。医疗保障局工作总结3依据市委市政府的部署，我局

15、于xxxx年x月xx日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制xx名。设局长x名，副局长x名；正科级领导职数x名，副科级领导职数x名（其中x名负责党务工作）。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“想方设法保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门，我局克服人

16、手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，主动主动化解冲突，确保工作顺当推动、连接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。一、工作推动状况（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围xxxx年至目前止，参保人数达xxx.xx万人，其中:城乡居民医疗保险达xxx.xx万人，城镇职工医保达xx.xx万人，参保率达巩固在xx.x%以上。（二）稳步提高医保待遇水平，减轻看病负担1、城镇职工医疗保险待遇（1）住院报销比例：社区卫生服务中心住院报销比例退休人员xx%，在职职工xx%，一级医院退休人员xx%，在职职工xx%；二级医院退休人员xx%，在职职工xx%；三级医院退休人员xx%，在职职工xx%。（2）城镇

17、职工高额补充医疗保险赔付标准是：在一个保险年度内，被保险人住院和特别门诊就医（不分医院级别）发生的符合xx市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过xxxxx元（不含起付线）以上的费用，按xx%的比例进行赔付，最高赔付xx万元。城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元。城镇职工基本医疗保险特别门诊病种xx种。2、城乡居民医疗保险待遇标准（1）住院报销比例：一级医院报销提高到xx%，二级医院报销提高到xx%，三级医院报销提高到xx%。起付线：一级医院xxx元，二级医院xxx元，三级医院xxx元，市外住院xxx元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元（

18、基本医疗保险统筹xx万元、高额补充险xx元、大病保险xx万元）。城乡居民基本医疗保险特别门诊病种xx种。（2）完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用凹凸，分段设置支付比例，大病保险起付标准为xxxxx元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到xxxxx元至xxxxx元报销比例为xx%，xxxxx元以上最高报销xx%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供给人员、孤儿起付标准下调xx%，报销比例达到xx%；建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调xx%，报销比例达到xx

19、%。（三）有序推动医疗救助职能移交工作印发了xx市医疗救助“一站式”结算工作实施方案（阳医保通xxxxxx号），拟定了xx市医疗救助“一站式”结算工作实施规程（征求看法稿），开设了医疗救助基金银行专户，胜利搭建基本医疗信息系统，xxxx年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。xxxx年，我市医疗救助资助参与基本医疗保险人数xxxxxx人，支付资金xxxx万元；至目前止，住院救助人次xxxxx人，门诊救助人次xxxx人；住院救助资金支付xxxx万元，门诊救助资金支付xxx万元。（四）做好xxxx年城乡居民医保宣扬发动参保工作xxxx年城乡居民医保宣扬发动参保工作从xxxx年xx月xx日

20、起先至xx月xx日结束，个人缴费xxx元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参与我市城乡居民基本医疗保险。（五）加大财政投入，稳定筹资机制一是提高财政补助标准，由xxxx年xxx元/人.年提高到xxxx年xxx元/人.年。二是提高大病保险筹资水平，由xxxx年xx元/人.年提高到xxxx年xx元/人.年。（六）做好xxxx年市本级基金预算工作xxxx年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算安排xxxx.xx万元，医疗救助市本级配套资金预算安排xxx.xx万元。（七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中选购改革工作。一是根据省推广药品集团选购工作有关文件要求，我局扎实推动

21、我市药品集团选购各项工作。今年x月xx日，市政府成立了xx市药品跨区域联合集团选购领导小组，统筹协调推动药品集中选购工作；结合本市实际，于x月xx日以市政府印发了xx市人民政府关于印发xx市推动公立医疗机构药品跨区域联合集中选购改革试行方案的通知（；xx月xx日组建xx市公立医疗机构药品跨区域联合集中选购药事管理委员会；为了加快推动我市集中选购工作，全面实行国家组织药品集中选购试点工作决策部署，增加药品供应保障实力，降低药品选购价格，减轻群众药费负担，xx月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中选购阅历和做法；xx月xx日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局

22、联合印发xx市推动公立医疗机构药品跨区域联合集中选购工作实施方案。二是全面实行国家组织药品集中选购和运用试点扩围工作。为推动落实我市药品跨区域联合集中选购和国家组织药品集中选购和运用试点扩大区域范围工作，xx月xx日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中选购和运用试点扩围工作会议；xx月xx日下午，我局在xx市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中选购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发xx市落实国家组织药品集中选购和运用试点扩围工作方案的通知和xx市实施国家组织药品集中选购和运用试点扩围工作的通知。（八）落实公立医院取消医用耗材加成

23、补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立xx市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的xx市公立医院医疗服务价格调整方案（阳发改收费xxxxxx号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位仔细贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起，根据x省人民政府办公厅关于加快推动深化医药卫生体制改革政策落实的通知（粤府办xxxxx号）及x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知要求，我局选定了xx间医院作为我市的样本评估医院，参与取消医

24、用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。（九）深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持，确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，试点工作已于x月x日正式启动实施；主动指导阳西结合本地实际，制定医共体医保支付改革工作实施细则，根据基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探究紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式，提升基层医疗卫朝气构实力，优化医疗资源合理配置，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务，更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，

25、合理限制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金运用效率，依据关于开展基本医疗保险付费总额限制的看法（人社部发xxxxxx号）、关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知（粤人社函xxxxxxxx号）精神，借鉴先进地区阅历并结合我市xxxx年总额限制下按病种分值付费政策落实实际状况，对xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额限制下按病种分值结算实施方法（阳人社发xxxxxxx号）进行了修订完善，形成了xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额限制下按病种分值结算实施方法。（十）根据国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付状况统计上报工作。xxxx年，依据省医保局转发国家医保

26、局文件要求，仔细做好第一批xx种谈判药品有关状况报送工作，并且每月按要求将xx种谈判抗癌药支付状况汇总统计上报省医保局；同时，根据国家和省政策有关要求，将第一批xx种谈判药品及xx种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品书目乙类范围，并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。（十一）开展打击欺诈骗保专项治理，强化基金监管工作依据xx市医疗保障局关于xxxx年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案，我局组织各县（市、区）医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金平安集中宣扬月活动：一是充分利用各类现代传媒开展集中宣扬，二

27、是举办打击欺诈骗保维护基金平安医疗保障现场询问活动，三是召开“打击欺诈骗保维护基金平安”宣扬大会，营造我市打击欺诈骗保的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参加打击欺诈骗保工作。集中宣扬月活动开展以来，全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣扬标语xxxx多条，悬挂横幅xx多条，通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣扬标语、宣扬动漫视频xxx多时次。共计发放宣扬册子和宣扬单张xxxx份，接受现场询问人数近xxx人次。（十二）开展xxxx年度医疗服务行为检查，提升我市医保监管实力为规范我市医疗服务行为，限制医保基金不合理支出，依据中华人民共和国社会保险法、国务院办公厅关于推广

28、随机抽查规范事中事后监管的通知（国办发xxxxxx号）和关于做好xxxx医疗保障基金监管工作的通知（医保发xxxxxx号）等有关法律法规、政策和文件精神，省医保局于x-x月派出专家组帮助我市对全市定点医疗机构xxxx年医疗服务行为进行全面检查。检查发觉我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有：轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查，并对检查中发觉的问题进行了集中反馈，提出了针对性的看法和建议，取得较好的成效。二、存在问题（一）人员编制不足，

29、日常工作超负荷运转。基金支出必需实行“三级审核”，但经办机构在编人员少，一些业务科室必需要常常加班才能完成工作任务。新组建的医保局，有些只划转了职能，但没有相应划转编制和人员，因而工作上有些被动。特殊是党建和基金监管工作越来越重要，信息化程度越来越高，因此，文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。（二）现医保行政机构与医保经办机构分别，医保经办机构为市人社局下属部门，造成经办工作沟通不顺、协调不畅，特殊是各县（市、区），问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，可能会造成责任不清，运转不灵，不但会造成部门之间产生冲突，而且会影响参保人

30、的利益。（三）医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长，每月由省政数局更新一次，影响了新增救助对象“一站式”结算工作。三、下一步工作安排（一）根据省的统一部署，推动整合职工基本医疗保险和生育保险、推动城乡基本医疗保险一体化。（二）根据省的统一部署推动基本医疗保险省级统筹等各项工作。（三）资助贫困人员参与城乡居民医疗保险。（四）拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销方法等政策制度。（五）推动完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际，接着按省政府加快推动深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神，并按x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整

31、政策效果评估工作的通知要求，协作省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果，会同市有关单位进一步共同推动我市医疗服务价格改革各项工作。（六）进一步深化医保支付方式制度改革，并结合工作实际，完善我市按病种分值付费实施方案，接着规范经办管理，强化考核措施，逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系，按省医保要求，做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。（七）接着根据省有关加快推动跨省异地就医干脆结算工作要求，主动扩大全市各相关医疗机构上线干脆结算覆盖范围。（八）依据市政府印发xx市人民政府关于印发xx市推动公立医疗机构药品跨区域联合集中选购改革试行方案的通知，根据我市

32、公立医疗机构药品跨区域联合集中选购改革试行方案要求，主动推动全市公立医疗机构药品集中选购各项有关工作。落实平台遴选工作，并与所选平台进行药品集中选购上线运行对接工作，尽快实现药品集中选购信息联网对接，确保上线运行等相关工作，扎实推动我市药品集团选购各项相关工作。（九）根据国家和省医保政策有关要求，刚好做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付状况汇总统计工作，协作做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。（十）开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效工作机制，同时，结合本次省专家组对我市xxxx年度医疗服务行为的检查，重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查

33、，进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识，不断提高监管水平和监管效能，建立健全医保基金的长效监管机制，提升我市医保监管总体实力，切实保障参保人合法权益，限制医保基金不合理支出，防范基金欺诈风险，持续保持打击欺诈骗保高压态势，营造全社会关注医保、共同维护医保基金平安的良好氛围，确保医保基金用在真正有须要的患者身上。医疗保障局工作总结4一、日常业务刚好结算xxxx年xxx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用xx。xx万人次，基金支付xxxxx。xx万元；结算大病补充保险xx。xx万人次，基金支付xxxx。xx万元；结算两定机构个人账户xx。xx万人次，基金支付xxxx。x万元；结算

34、城乡大病保险xxx人次，基金支付xx。xx万元；审核结算工伤保险待遇xxx人次，基金支付xxxx。xx万元；审核结算生育保险待遇xxxx人次，基金支付xxxx。xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xx。xx万元，一般xxxx人次、基金支付x。xx万元；审核结算高校生门诊统筹xx。x万人次，基金支付xxx。xx万元；办理医疗保险关系转移接续xxxx人次，其中转入我区参保人员xxxx人次，转出我区参保人员xxxx人次。xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为xx。xx万人，完成了市上下达的参保率达xx%的民生目标任务。二

35、、重点工作顺当推动（一）深化开展医保稽核工作我区现有定点医药机构共xxx家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共xx家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共xxx家，定点零售药店xxx家。目前已完成现场检查数量xxx家，现场检查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查处违约医药机构xxx家（医院类xx家，门诊诊所类xx家，零售药店类xxx家），其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，追回违约医疗费用xxx家次，中止协议xx家，解除协议x家，查处追回违约医疗费用xx。xx万元，要求违规医药机构支付违约金xxx。xx万元。行政惩罚x家，行政惩罚金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全覆

36、盖，现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较削减xx家，增幅x。xx%；查处违约医药机构增加xxx家，增幅达xxx。xx%；查处违规金额xx。xx万元，增长xx。xx%，要求违约医药机构支付违约金xxx。xx万元，增长xxx。xx%。（二）国家组织药品集中选购和运用试点工作顺当开展根据x市人民政府办公厅关于印发落实国家组织药品集中选购和运用试点工作实施方案的通知（成办发xxxxxx号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推动辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中选购和运用试点工作。（三）xxxx年基本医疗保险付费总额限制工作圆满完成根

37、据关于开展基本医疗保险付费总额限制的看法（人社部发xxxxxx号）、人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额限制经办规程的通知（人社厅发xxxxxxx号）、x市医疗保险管理局关于做好xxxx年基本医疗保险付费总额限制工作的通知（成医发xxxxx号）等文件要求，我区采纳基础数据+病种分值方式，通过数据求证、看法征求、方案制定、总控协商等环节主动扎实推动完成辖区xx家定点医疗机构x。xx亿元付费总额限制工作。（四）长期照护保险工作接着推动xxxx年x一xx月累计签订居家失能人员协议xxx人，协议机构x家，协议机构失能人员xx人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展

38、状况的回访工作；将失能失智评估专家xx名，评估员xx名纳入评估专家库，组织照护人员培训xx次，累计参与培训xxxx人次，成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。（五）服务经济社会实力持续提升根据使医保工作既能站在保障民生的第一线，又能站在经济发展的最前排的总体要求，不断提高挖掘资源、整合资源、撬动资源的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，主动进行指导和协调，顺当实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣扬的同时，主动回应群众关切的热点问题，取得了较好的效果。三、xxxx年工作思路（一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势一是加大打击力度，推

39、动第三方协同监管。根据x市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全覆盖，做到三个结合，创新运用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发觉的问题刚好形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。加快推动定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参加的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成医保为核，多方参加，共同治理的医保监管新模式。二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作

40、进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门，探究建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推动医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。三是实行多种形式，确保宣扬培训取得实效。要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣扬，引导医药机构、参保人员正确运用医保基金，强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教化，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。（

41、二）完善服务体系，助力全区经济社会发展一是提升服务实力，推动成华医疗产业的发展。加强对拟建设项目前期打算、协议签订、信息系统建设等方面的指导和帮助，主动与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推动，推动优质医疗项目在我区落地。主动谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的高端医养示范园区，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入x市国家医疗消费中心总体规划。二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。主动推广区六医院养老、医疗和长照险并行的医养护结合的管理模式，实现医中有养，养中有护，护中有医的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院（

42、全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、阅历沟通的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。主动探究社区嵌入式养老+医保长照险等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促进医养服务多方式优质均衡发展。三是回应群众诉求，满意基本医疗服务须要。推动行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推动国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透亮高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就

43、医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。（三）狠抓业务工作，确保各项医改政策实行一是推动总额限制下按病组分值付费工作落地。主动推动总额限制下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等详细工作内容；加强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行状况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。二是推动医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床状况的稽核，以加强医保监管工作。三是深化国家组织药品集中选购和运用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成国家组织药品集中选购和运用试点工作药品余量的采集工作，根据市政府要求扩大选购和运用试点范围，力争将部分设备选购纳入选购和运用试点范围，进一步深化x+x工作在我区贯彻。