临床技能考试胰腺炎病例分析.doc

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1、临床技能考试胰腺炎病例分析快速记忆：暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AST=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）试题编号：53（2015年以前版本）病历摘要：女性，46岁。持续性上腹痛3小时。 患者3小时前出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，无放射，呕吐一次为胃内容物，因症状持续不缓解来急诊就诊。此前，患者曾进食油炸食物。发病以来，无发热、腹泻，无发酸、烧心，既往体健。 查体：T37.0，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软

2、、上腹部压痛阳性，脐上偏左侧为著，无反跳痛，未触及包膜、肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 实验室检查：血WBC11.8109/L，N0.82，Plt233109/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据7分（一）初步诊断 急性胰腺炎2分（二）主要诊断依据 1、进食油炸食物后发病，既往体健。1分 2、临床表现：持续性剧烈腹痛，伴呕吐。呕吐后症状无缓解2分 3、体格检查：上腹部压痛，以左侧为著。Murphy征阴性1分 4、实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断4分 1、急性胃炎1分 2

3、、消化性溃疡1分 3、冠心病1分 4、急性胆囊炎1分三、进一步检查5分 1、血清电解质，C反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化2分 2、腹部B超，必要时行腹部CT检查1.5分 3、立位腹部X线片检查0.5分 4、ECG检查，血心肌坏死标记物测定1分四、治疗原则 6分 1、禁食水、卧床休息，必要时行胃肠减压1分 2、营养支持，维持水电及酸碱平衡1分 3、抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等1.5分 4、合理应用抗菌药物1分 5、必要时行手术治疗1分 6、中医中药治疗及对症治疗0.5分试题编号：22（2015年）病历摘要 女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。 患者2天前

4、，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。 查体：T38.5，P108次 /分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 实验室检查：血常规：Hb 122g/L，RBC 4.01012/L,WBC 19.5x109/L,N 0.90，Plt 250109/L。CK-MB 20U/L，

5、TnT 0.01ng/ml（正常值0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。 腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）2.5分2.胆石症0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.重症急性胰腺炎： （1）老年患者，急性病程。既往有胆石病史。0.5分 （2）进油腻食物后出

6、现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热或少尿。1分 （3)体温达38.5，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。1.5分 （4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。1.5分 （5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。1分2.胆石病：既往病史及腹部B超检查可见。0.5分三、鉴别诊断3分1.消化性溃疡穿孔1分2.急性肠梗阻1分3.急性心肌梗死1分四、进一步检查4分1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。1分2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。1分3.腹部C

7、T。1分4.立位腹部X线平片。0.5分5.心电图。0.5分五、治疗原则 6分1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。1分2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。1分3.合理应用抗菌药物。1分4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1分5.酌情考虑内镜治疗。1分6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分7.可酌情考虑外科治疗。0.5分试题编号：23（2015年）病历摘要 男性，46岁。持续性上腹痛10小时。 患者10小时前无明显诱因突发上腹痛，为持续性，向背部放射，口服“速效救心丸”症状无缓解。无发热、呕吐。发病后排成型便1次。半年前查体发现血脂异常，未治疗。 查体：T36.5

8、，P80次 /分，R18次/分，BP110/70mmHg。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，脐上偏左压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。 实验室检查：血常规：Hb 140g/L，WBC 10.2x109/L,N 0.84，Plt 200109/L。血淀粉酶308U/L。 腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别

9、诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分 急性胰腺炎（或轻症急性胰腺炎）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年患者，急性病程。既往血脂异常。1分2.持续性上腹痛，向背部放射。1.5分3.查体：腹软，左上腹压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，肠鸣音正常。1分4,血淀粉酶升高。1.5分三、鉴别诊断4分1.消化性溃疡穿孔1分2.胆石病、胆囊炎1分3.急性肠梗阻1分4.冠心病1分四、进一步检查5分1.血电解质（尤其血钙），肝肾功能，动脉血气分析。1分2.监测血、尿淀粉酶，血脂肪酶。1分3.腹部B超、腹部CT检查。1分4.立位腹部X线平片。1分5.心电图，心肌坏死标志物。1分五、治疗原则 5分1.禁食水，卧床休息，胃肠减压。1.5分2.营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。1分3.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1.5分4.合理应用抗菌药物。0.5分5.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分