2021-2022年收藏的精品资料三级儿童医院评审标准XXXX年版实施细则.docx

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1、三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级儿童医院评审标准（2011年版）（卫医管发201179 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级儿童医院评审标准

2、（2011年版）实施细则适用于三级儿童医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章74节416条标准与监测指标。第一章至第六章共68节375条665款细则，用于对三级儿童医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“”为“核心条款”，共27条。第七章共6节41条监测指标，用于对三级儿童医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级儿童医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患儿安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患儿权益的标准，列为“核心条款”，带有标

3、志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表1 第一章至第六章各章节的条款分布名 称节条款核心条款第一章 坚持医院公益性633352第二章 医院服务835483第三章 患者安全1028294第四章 医疗质量安全管理与持续改进2818739210第五章 护理管理与质量持续改进531522第六章 医院管理11611096合 计6837566527三、评审表达的方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政

4、部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表2 第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优 秀良 好合 格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无四、评审

5、结果项目类别第一章至第六章标准条款核 心 条 款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲 等90%60%20%100%70%20%乙 等80%50%10%100%60%l0%表3 第一章至第六章评审结果目 录第一章 坚持医院公益性. 1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。.1二、科学规范的公立医院内部管理机制.4三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。.6四、应急管理.8五、临床医学教育与继续医学教育.10六、科研及其成果.12第二章 医院服务.14一、预约诊疗服务.14二、门诊流程管理.15三、急诊绿色通道管理.17四、住院、转诊、转科服务流

6、程管理.22五、基本医疗保障服务管理.23六、维护患儿的合法权益.24七、加强投诉管理.26八、就诊环境管理.27第三章 患儿安全.29一、确立查对制度，准确识别患儿身份.29二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.31三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误.32四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.33五、特殊药物的管理，提高用药安全.34六、建立临床“危急值”报告制度.35七、防范与减少患儿跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件发生.36八、防范与减少患儿压疮发生.36九、妥善处理医疗安全（不良）事件.37十、鼓励患儿监护人或近亲参与医疗

7、安全.38第四章 医疗质量安全管理与持续改进 . 39一、医疗质量管理组织.39二、医疗质量管理与持续改进.41三、医疗技术管理.44四、临床路径、单病种质量管理与持续改进.47五、新生儿科诊疗管理与持续改进.49六、新生儿重症监护室质量管理及持续改进.51七、住院诊疗管理与持续改进.54八、手术治疗管理与持续改进.59九、麻醉管理与持续改进.63十、重症医学科管理与持续改进.67十一、感染性疾病管理与持续改进.70十二、中医管理与持续改进.73十三、康复治疗管理与持续改进.75十四、药事和药物使用管理与持续改进.77十五、临床检验管理与持续改进.87十六、病理管理与持续改进.94十七、医学影

8、像管理与持续改进.102十八、输血管理与持续改进.105十九、医院感染管理与持续改进.113二十、介入诊疗管理与持续改进.118二十一、临床营养管理与持续改进.121二十二、血液净化管理与持续改进.123二十三、放射治疗管理与持续改进（可选）.128二十四、小儿门诊输液质量管理与持续改进.132二十五、雾化治疗质量管理与持续改进.135二十六、儿童保健质量管理与持续改进.137二十七、其他特殊诊疗管理与持续改进.140二十八、病历（案）管理与持续改进.144第五章 护理管理与质量持续改进 . 148一、确立护理管理组织体系.148二、护理人力资源管理.150三、临床护理质量管理与改进.153四

9、、护理安全管理.156五、特殊护理单元质量管理与监测.158第六章 医院管理 . 162一、依法执业.162二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.164三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.166四、人力资源管理.168五、信息与图书管理.171六、财务与价格管理.173七、医德医风管理.176八、后勤保障管理.178九、医学装备管理.183十、院务公开管理.187十一、医院社会评价.189第七章 日常统计学评价 . 190一、医院运行基本监测指标.191二、住院患儿医疗质量与安全监测指标.192三、特定（单）病种质量指标.203四、重症医学（ICU）质量监测指

10、标.211五、合理用药监测指标.215六、医院感染控制质量监测指标.219三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则 226 /230第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 审 要 点1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级儿童医院设置标准。【C】医院符合卫生行政部门规定三级儿童医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。（1）实际开放床位与卫生技术人员之比 1:1.15。（2）病房护士:病房实际开放床位0.4:1

11、（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合“C”，并1. 临床科室主任具有正高职称90%。2. 护理人员中具有大专及以上学历者50%。3. 平均住院日12天。4. 实际开放床位明显大于执业登记床位时（大于10%），有增加床位的申请及省级卫生行政部门批准文件。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门三级儿童医院设置标准。1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。1.1.2.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队符合省级卫生行政部门规定的三级儿童医院标准。【C】1. 诊疗科目符

12、合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业三年以上。2. 临床科室诊疗科目:至少设有儿内科（6个二级专业）、儿外科（4个二级专业）、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、儿童保健科、急诊科、疼痛科（可选）。3. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队符合省级卫生行政部门规定的三级儿童医院标准。4. 二级专业由儿科专业副主任医师主持临床工作。【B】符合“C”，并1. 设置有内科、外科、儿童保健科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目。（1）小儿内科二级专业为:感染性疾病科，心脏病科，呼吸科，消化科，肾科，神经内科，血液病科，风湿病科，内分泌科，新生儿科、小儿遗传病科、小儿

13、免疫科。（2）小儿外科二级专业为:普外科，胸心外科，骨科，泌尿外科，神经外科，烧伤整形科，新生儿外科。（3）儿童保健科二级专业为:儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童心理卫生专业、儿童康复专业、儿童五官保健专业。2. 90%的二级专业由高年资副主任医师（任职3年以上）主持临床工作。【A】符合“B”，并90%的二级专业由主任医师主持临床工作。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 审 要 点1.1.3 儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。1.1.

14、3.1重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省或全国前列。【C】1. 十五种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用，处于本省前列（前25百分位） （详见本标准第七章第二节，下同）。2. 八种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，处于本省前列（前25百分位）（详见本标准第七章第二节，下同）。【B】符合“C”，并1. 十五种住院重点疾病及八种住院重点手术工作量与质量处于全国先进（中位数）。2. 设有省级卫生行政部门批准的儿科临床重点科室或省级儿科临床质控中心单位。【A】符合“B”，并1. 十五种住院

15、重点疾病及八种住院重点手术工作量与质量处于全国前列（前25百分位）。2. 有卫生部批准的儿科临床重点科室。1.1.4 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。1.1.4.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患儿中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患儿的比重。【C】1. 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2. 主要专业住院患儿疑难病例20%。3. 住院

16、诊疗中收住跨区域外埠的患儿。【B】符合“C”，并1. 主要专业住院患儿疑难病例30%。2. 住院诊疗中收住跨区域外埠患儿的比重逐年提升。【A】符合“B”，并1. 主要专业住院患儿疑难病例40%。2. NICU 中疑难病例80%。1.1.5 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。1.1.5.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1. 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。【B】符合“C”，并1. 医技科室主任具有正高职称70%。2. 医技科室、临床实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3. 有省级临床