医院医疗安全自查报告范文.docx

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1、医院医疗安全自查报告医院医疗平安自查报告1为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，根据溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案(溧卫字20xx81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，实行查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关状况通报如下：一、已开展的工作区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理运用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实状况，取得了肯定效果。区中医院刚好开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到主动作用。二、存在问题(一)病历质量及管理1.在院运行病历管理不规范。

2、多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有刚好粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异样的协助检查结果不重视，异样结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前探讨流于形式，没有针对患者的手术指征

3、、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的状况及对策进行探讨；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简洁、格式化，没有特性化体现对异样的协助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清楚明白。4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；5.仍旧存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权托付书或者受托付人员的身份证明。(二)核心制度的落实1.交接班记录不刚好、不完整，甚至交接记录空白。2.疑难危重病例及死亡病例探讨制度

4、落实不到位。大部分病区今年1至9月份探讨记录本空白甚至缺失。3.三级查房记录过于简洁，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗状况不够深化、全面，对病人管理存在缺陷，平安意识淡薄。4.“紧急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“紧急值”的临牀意义，对“紧急值”不够重视。(三)医院感染管理医务人员手卫生依从性执行效果不志向，少部分人员还没有驾驭标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。(四)医疗质量监督管理未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按安排组织定期检查考覈，职能部门未定期下科

5、室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。三、下一步工作建议(一)提高相识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗平安工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的相识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的主动主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。(二)强化质量限制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制

6、度、“三基三严”及医患沟通等学问培训，做到人人熟识医疗卫生法律规章制度，人人驾驭岗位基础学问、基本理论和基本技能，人人注意医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前探讨制度等医疗核心制度，完善病人平安管理、医疗技术准入、不良事务报告、分级护理等规章制度，并抓好实行。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩方法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。各

7、医院要针对检查中发觉的薄弱环节和缺陷，举一反三，仔细梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。医院医疗平安自查报告2在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、平安、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，比照相关的医疗规章制度，发觉了一些存在的隐患，制定了相关的措施。1、标本质量状况大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和刚好地反映抽血中存在的质量问题。措施

8、：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。2、室内质量限制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量限制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量限制良好。3、室间质量限制能按年度参与佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格限制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。4、紧急值报告制度各试验室都能仔细执行，有记录及处理。存在问题，发觉1例假性紧急值处理不当。措施：加强工作人员业务实力的学习及培训，不断提高其自身专业实力。对紧急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。5、对危急品、平

9、安用电、火灾隐患进行清查。危急品进行上锁管理，有运用登记。未发觉用电、电器运用平安隐患。未发觉潜在的火灾隐患。消防器材合格并按要求存放。6、服务实力能按时发报告，检验报告刚好率达95%。服务满足度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教化，树立行业新风，创建文明服务窗口。本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗平安，消退医疗隐患有着主动的意义。医院医疗平安自查报告3为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医平安，根据市局要求，20xx年xx月xx号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫朝气构医疗平安隐患进行突击检查，现将检

10、查状况报告如下：一、存在的问题1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不刚好记录现象。2、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。3、各村卫生室医疗废物分类不规范。4、各村卫生室的医疗质量平安管理制度不健全，处置流程不明确，操作性不强。5、各村卫生室输液率普遍偏高。6、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。7、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严峻平安隐患。8、光明村卫生室房屋结构老化，木结构材质较多，存在平安隐患。9、部分口服用药未刚好书写病历，与病人沟通较少，病史采集不完整，对病人告知不到位。10、中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份，导致妇科用药男用、男性用药女用的现象。二、整改

11、措施1、加强医技人员规范化医疗文书书写的学问培训，每季度支配相关人员进行检查，做到医疗文书书写刚好、规范、精确无误。2、对各村卫生室人员加强院感学问培训，每季度组织相关人员进行规范化普查。3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每季度进行检查。4、加强村卫生室人员平安医疗的学问培训，对村卫生室的医疗质量平安制度、流程作出规范性的指导。5、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督促其规范用药。6、组织村卫生室人员进行平安生产学问培训及消防平安法规学习，提高平安生产意识，督促其对存在的平安隐患进行主动整改。7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要状况做好与病人或家属告知工作。8、医

12、保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。9、责令平安条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应平安生产的要求。医院医疗平安自查报告4为给患者供应平安、有序的就医环境，增加医院平安保障实力，我院实行有力措施深化平安生产工作，如强化责随意识、普及平安生产学问、增加全院职工的平安意识、定期开展专项检查等，刚好消退了平安隐患。现就我院平安生产工作汇报如下：一、强化平安生产责任我院领导高度重视平安工作，进一步落实“一岗双责”制，将平安生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导详细抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了医院平安生产

13、管理制度、医院平安生产检查制度、医院平安生产奖惩制度、消防平安预案、非医疗平安隐患防范措施、突发事务应急预案、特种仪器、设备管理、运用制度、平安生产岗位职责等一系列规章制度，并依据岗位特点及存在的平安隐患，出台了平安管理制度和岗位平安责任制度;院长亲自部署工作，根据医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开平安生产专题会议，落实详细工作，并成立平安检查组，定期开展平安生产专项检查。二是加强宣扬教化。为加强平安生产教化，提高全院职工的责随意识，医院开展“平安月”活动，召集相关科室人员从消防平安、设备平安、医疗平安等方面进行集中学习，特殊是特种作业人员进行宣扬教化和培训，提高职工平安生产的意识和

14、实力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了平安教化展示板，向广阔医务人员发放平安手册，利用院内宣扬平台传播平安常识，做到时时教化、时时警戒。三是落实责任分工。为了进一步落实平安生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了平安生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员平安防范意识及责随意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了特地培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理实力。二、主动开展专项检查结合医院实际状况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和平安

15、生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗平安、消防平安、电梯平安、设备设施平安等专项检查6次，对存在的平安隐患刚好消退。一是加强医疗质量管理，确保医疗平安。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深化临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物运用、院感等方面，整改存在的问题，努力避开医疗质量缺陷和医疗平安隐患的发生。院长还定期深化临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材

16、、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发觉问题13处，由责任科室刚好反馈，并加强整改。二是开展大排查活动，确保消防平安。为加强运用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防平安大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的.专项检查中，发觉外科楼2-5层北侧防火门采纳石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门

17、开启方向与疏散标记相反，同时还查出个别平安应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的平安。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了平安管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家特种设备平安管理法的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其平安标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了平安标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理

18、。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明平安生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消退平安隐患。四是提高平安责随意识，确保电梯、基础设施及建筑平安。为提高电梯平安运用意识，组织导诊员、电梯员、修理员等开展电梯平安培训，进一步强化责随意识和平安意识;制作电梯平安运用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保平安运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发觉存在线圈过热、温度过高等隐患，并依据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体

19、建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强修理以保证楼体平安，同时对存在平安隐患部位张贴明显标识，派专人管理。此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆运用等加强平安管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技运用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的平安保管和运用进行检查和整改。三、建立长效机制在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过平安生产检查，能够刚好发觉并整改我院存在的问题，消退平安隐患，将担心全因素歼灭在萌芽期。平安生产工作任重而道远，在今后的工作中，

20、我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，接着加大宣扬，全面落实平安生产法规力度，增加全院职工的平安意识，抓好重点部位、重点环节的平安工作，为患者营造平安的诊疗环境。医院医疗平安自查报告5督促、指导以“持续改进质量，保障医疗平安”为主题的“医疗质量万里行”活动开展状况，20xx年2月21-18日，市卫生局组织了有关专家分成三组，实行听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作状况进行了督导检查。现将督查工作状况汇报如下。一、取得的主要成效各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够根据市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实

21、开展活动，各项工作取得了明显成效。(一)领导重视，周密部署各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能仔细组织学习2011年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高相识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了详细实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。(二)统筹支配，全面推动各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次

22、迎检工作做了充分的打算。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满足”活动、推动重大公共民生工程、订正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹支配，全面推动。(三)狠抓落实，保证质量1.医疗平安意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗质量、医疗平安教化和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗平安责随意识，强化医德医风教化，更新质量平安观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣扬活动，有效地提高了医务人员医疗质量、平安意识。2.基础医疗质量进一步增加。多数医院

23、能够严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，规范临牀诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临牀基本技能、临牀检验技能、医院感染限制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素养及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清楚，督查落实及惩罚明确，病历内涵质量较好，临牀基本技能大比武活动取得好成果。3.各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量平安管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善

24、和落实。4.羣众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临牀路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用限制工作，推动临牀合理检查、合理诊疗，减轻羣众看病就医负担。县人民医院临牀路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程主动开展。5.羣众满足度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民羣众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有安排、有重点地推动了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗支配合理、服务热忱、流

25、程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。二、存在的主要问题本次督查发觉，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与平安管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍旧存在薄弱环节，医疗平安仍旧存在平安隐患。1.思想相识有待强化。各地医疗质量与平安管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简洁地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与平安工作相识不足、重视不够，班子没有专题探讨医疗质量与平安管理工作，少数医院医疗质量、平安管理相对

26、比较薄弱。2.医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病牀的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例探讨和死亡病例探讨不刚好，死亡病例探讨提出整改建议较少，结论性看法模糊不清；术前探讨、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量平安隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式；手术分级管理方面存在误区，未严格根据省厅手术分级管理规范和手术分级书目进行授权和动态管理；“三基三严”培训不规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。3.抗菌药物专项整治力度有待加大。

27、部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有依据不同科室制定不同的限制指标；清洁手术预防运用抗菌药物仍偏高，抗菌药物运用率高于卫生部要求；抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；分级书目和分级管理三线人员设置不合理；抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权运用抗菌药物现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微生物送检培育不规范；手术后24小时停药不达标，特殊是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信念。4.优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工

28、方式驾驭不够清晰，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务；护理人员主动服务意识不强；护士对分管病人病情驾驭不全面，基础护理不到位；护理人员配备不足；个别病区患者需求与责任护士实力不符，内容、理念滞后，未刚好更新责任制整体护理要求；护士分层划分标准、工作职责不清楚或部分职责重叠；护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。5.诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流淌性大，人员配置少，急救设备陈旧，无视察牀，心肺复苏等基本技术操作驾驭不娴熟，存在医疗隐患；病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通

29、风排气设施设备；消毒供应中心布局不合理；“先诊疗后结算”有安排、无落实；预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识；临牀路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类技术审覈不规范，书目不全，数目不清。6.医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格根据规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环

30、节、高危因素的监测和临牀干预工作开展不到位；部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理，病牀设置密度过高，牀间距不符合规定；部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，爱护隔离措施不到位。7.医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实状况及效果进行监控；技术操作规程和各级人员岗位职责不够清楚

31、、不够明确；对差错事故的总结分析及整改执行较差；部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处；加牀现象严峻，根据实际开放牀位计算，人员配置严峻不足，医务人员长期超负荷工作，平安隐患较大；大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置牀位不够，专业人员配备不足，专业学问和技术驾驭不娴熟，不能较好地完成急救和重症抢救任务；大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉复原牀。三、工作要求1.提高相识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增加开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临牀应用专项整治”等活动的主动性、主动性和创建性，克服

32、厌战心情，紧密结合实际，仔细实行工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深化。2.重视宣扬，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要接着与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣扬医院在加强医疗质量管理、保证医疗平安、供应优质医疗服务等方面取得的新进展、新阅历，宣扬报道先进人物、先进事蹟，树立先进典型，为医务工作者创建良好的医疗执业环境。3.夯实基础，重在落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发觉的普遍性问题，实行跟踪问效，督促整改，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员，切实维护人民羣众的就医平安，逐步建立抓管理、促质量

33、、保平安的长效监管机制，确保长抓不懈，抓出成效。医院医疗平安自查报告6为了加强医疗平安管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展 “三好一满足”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，现将自查状况汇报如下：一、 规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院根据医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制

34、度、常规规范的学习。我们先后开展了执业医师法护士条例、传染病防治法等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解驾驭了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我爱护意识，增加依法执业的自觉性。二、严抓医疗质量，确保医疗平安。加强了平安生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守江西省基本药物制度，加强抗菌药物临床合理运用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力气，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治实力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。严格执行三级

35、医生查房制度，并须要在病情记录上进行具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。仔细落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的刚好到位，各种检查刚好进行，患者病情的改变是否得到刚好处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。四、建立了医疗平安事务报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高相识。结合本单位实际

36、，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并担当管理工作职责，加强领导，实行。 经过此次医疗平安状况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务看法、增加了服务技能。依据存在的问题和整改措施仔细完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗平安事务发生，为群众供应平安、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作确定还有很多不足之处，在此恳请上级赐予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。医院医疗平安自查报告

37、7德阳市卫生局：为了仔细实行医疗质量平安管理，确保医疗质量平安，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消退平安隐患、保障患者就医平安，我院依据医疗质量管理确保医疗平安要求，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：一、院领导对医疗质量平安特别重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量平安稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗平安实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量平安稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，赐予整改通知，并要求存在的问题科室赐予整改状况说明，且要求马上整改。我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质

38、量平安制度，医德医风建设，医疗平安应急处理，进行仔细细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发觉个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量平安学问培训，提高全院医务医疗质量平安相识，转变观念；加强领导，统一思想。细心组织，详细落实；严格自查，主动整改。德阳禾成肝胆病专科医院xx年3月医院医疗平安自查报告8我院本着“医疗质量第一、医疗平安第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费

39、用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗状况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式刚好公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行刚好处理，保证公开、公允、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。一、自查状况（一）我院领导高度重视。做好宣扬动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及平安制度，遵遵守

40、法律律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗平安。强化内部平安管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患沟通，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的冲突，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。（二）自查和得分状况1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。2、仔细执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准

41、入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量限制体系，严格落实质量管理安排，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，仔细履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和平安管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，刚好化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，主动应对处理医疗纠纷，无群体性的事务发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找缘由，按相关规定，严格落实责任追究。4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务

42、公开，刚好发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，主动开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特别检查和治疗、输血及运用血液制品前必需获得患者书面知情同意。实行一日清单制。二、存在的问题1.建立医疗平安信息平台。2.探究医疗责任制度。二级以上医院必需参与全省医责险统保或制度出一年内加入全省医责险统保安排。3.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的连接，大力推动三调解一保险机制建设。4.强化院前急救服务，完善院前急救医疗服务体系。5.建立健全的医疗纠纷第三方调整机制和医疗责任保险制度。6.在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与服务流程，推动分级诊

43、疗，畅通双向转诊渠道，加强医联体建设，深化医师多点职业。7.与急救中心建立联动协调制度不健全8.急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善9.投诉管理未纳入医院管理质量平安管理体系10.开设简易门诊及与之配套的取药窗口11.医院未开展志愿者在医院活动三、改进措施1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和平安制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。2、加强医务人员三基学习考试，增加医务人员基本技能，强化医务人员基础学问，防止发生因理论学问缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。3、常常性地进行医德医风教化，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整齐，用语文明，上班在岗，仔细负责履职。加强学习，阅历沟通，提高职工与病患者的沟通实力，加强与病人进行沟通，多做细致耐性的说明工作，消退不必要的医疗纠纷。4、通过宣扬栏等多种形式对医疗信息进行刚好公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够刚好了解相关信息，避开因互不了解而发生纠纷。