劳动能力鉴定申请书范文.docx

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1、劳动能力鉴定申请书劳动实力鉴定申请书1具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；C3C6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科高校附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科高校附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异样，主要表现为对（1）数字及人名健忘

2、，不明缘由的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，猛烈难受，肌力减退，不能负重。鉴于以上状况，本人已不能参与正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动实力鉴定委会员提出申请，恳求赐予申请人劳动实力鉴定为盼！呈送巴中市劳动实力鉴定委会员工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）家属：袁长秀清江中心卫生院法人：李家果（电话：13330617185）二九年七月二十九日劳动实力鉴定申请书2工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXX

3、XX申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)申请方联系人：XXX;申请方联系电话：XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参与工伤保险：X用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级申请再次鉴定的事实与理由(内容包括申请劳动实力鉴定的类别、受伤具体状况、初次鉴定状况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)申请方：XXXXX年XX月XX日劳动实力鉴定申请书3敬重的劳动实力鉴定委员会：本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxxx。于20xx年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现

4、申请劳动实力鉴定，请赐予办理。申请人：xxx20xx年xx月xx日劳动实力鉴定申请书4申请人：江西xxxx有限公司地址：法定代表人：xxx公司董事长托付代理人：xxx，江西井冈律师事务所律师被申请人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx县身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxX申请事项申请人对吉安市劳动实力鉴定委员会于20xx年12月22日作出的职工工伤劳动实力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动实力鉴定委员会的鉴定事实和理由20xx年3月3日申请人与xxx签订了水泥包装、搬运承包协议，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申请人

5、的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，xxx雇佣xxx负责水泥搬运工作，这是xxx个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日xxx受伤，但因申请人与xxx无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。后xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字20xx第xx号工伤认定确定书。吉安市劳动实力鉴定委员会依据上述状况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动实力鉴定结论通知书。依据上述事实，同时依据中华人民

6、共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定确定书也是错误的，吉安市劳动实力鉴定委员会依据上述文件作出的职工工伤劳动实力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特恳求江西省劳动实力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;此致江西省劳动实力鉴定委员会申请人：江西xxxx有限公司20xx年xx月xx日劳动实力鉴定申请书5申请人：xxx，男，xx年x

7、月x日生，汉族，住xx市xx路xx号，系xx建筑工程有限公司职工。托付代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx恳求事项：恳求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动实力鉴定。事实与理由：20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经xx市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院接着接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为

8、：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭遇创伤，已经失去了劳动实力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动实力鉴定，恳求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。此致xx劳动实力鉴定委员会申请人：20xx年x月x日劳动实力鉴定申请书6申请人：xxx，男，xxxx年x月x日生，汉族，住xx市xx路358号，系xx建筑工程有限公司职工。托付代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx。恳求事项：恳求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动实力鉴定。事实与理由：20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院接着接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭遇创伤，已经失去了劳动实力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动实力鉴定，恳求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。申请人：xxx20xx年xx月xx日