卫生院医疗自查报告汇编.docx

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1、卫生院医疗自查报告卫生院医疗自查报告1为深化实行市卫生局关于印发岑溪市医疗卫朝气构医疗废物处置排查工作实施方案的通知（岑卫政20xx57号）文件精神，规范我院医疗废物的管理，防止因医疗废物导致传染病传播和坏境污染事故的发生，我院于近日进行了严格的自查自纠工作，自查状况如下：一、领导重视，严密组织我院收到岑溪市卫生局关于印发岑溪市医疗卫朝气构医疗废物处置排查工作实施方案的通知（岑卫政20xx57号）文件通知后，院领导班子特别重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。成立了由院长任组长、副院长为副组长、各科室负责人为成员的自查领导小组，要求各科室根据各自的职责分工，严格比照医疗废物管理条例、医疗

2、卫朝气构医疗废物管理方法进行了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本状况（一）有医疗废物产生、分类、收集记录本。并有专人负责填写。（二）建立有医疗废物管理制度，定期健全并落实，有兼职人员。定期培训医疗废物处置的相关法律和专业技术、平安防护紧急处理等学问。（三）建立有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。（四）医疗废物暂存地符合环境爱护、卫生要求。（五）住院部、门诊、妇产科等临床科室运用符合标准的塑料袋收集、转运医疗废物。（六）无污水处理系统。（七）有传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾根据医疗废物进行管理和处置的流程。（八）职业个人防护符合有关规定。（九）对医疗废物

3、进行登记，登记项目符合规定，执行转移联单。（十）院内交叉感染管理状况：成立有院内交叉感染管理领导小组。常常对有关人员进行教化培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。（十一）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（十二）一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由专人收集，进行无

4、害化消毒，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。（十三）疫情管理报告状况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到刚好修理或更新，肯定程度上影响了医疗废物管理工作的深化开展，专业性发展的后劲不足；二是受编制所限，人员惊慌，工作量大；三是有个别科室将感染性医疗废弃物与损伤性医疗废弃物混装在一起；四是有个别科室登记不规范。四、整改措施我院立刻召集相关科室人员组织召开专题会议，通报自

5、查状况，再次重申医疗废弃物管理工作的重要性；梳理医疗废弃物管理工作的每个环节，再次明确责任人，强化责随意识；对个别存在问题的科室要求刚好整改，进一步完善工作流程。卫生院医疗自查报告2为规范我院医疗保险服务行为，依据医保中心关于对基本理疗保险定点医疗机构进行专项监督检查。我院对20xx年度的退休公务员住院病历、本院职工住院病历和参保人住院管理状况进行了自查。此次工作由院长带头，现将自查状况汇报如下：一、加强领导，完善医保管理责任体系。我院成立以院长为组长的自查小组，比照评价指标，仔细查找不足，并主动整改。我院始终以来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省市的有关医保法律、法规，仔细

6、执行医保相关政策。定期对医师进行医保培训，定期检查医保工作，研读医保文件，分析参保患者的医疗和费用状况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化。建立健全的各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名顶替就诊和冒名住院现象，禁止挂床住院。严格驾驭病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药不能超量。住院贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理医疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。严禁超剂量、超种类、超范围用药，严格执行查对制度，坚决不做虚假证明，主动协作医保处对诊疗过程及医疗

7、费用进行监督、审核并刚好供应须要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立项目收费或抬高收费标准。三、加强监管，保障医疗服务质量平安。抓好制度落实，严格操作规程。我们接着强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗平安。注意医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量限制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床医疗工作中严格执行。把医疗文书当作限制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。四、加强住院管理，规范住院程序及收费

8、标准。我院能做到医保病人住院刚好上报，同时按规定的时间、种类、数量报送结算报表。参保人员各项医疗费用真实、精确，费用明细与病历、遗嘱相符。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师依据临床须要和医保规定，自觉运用平安有效，价格合理的药品。我院严格执行相关单位制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，刚好向患者供应费用清单。此次专项自查，尚未发觉挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院、降低入院标准、分解住院、过度医疗、不合理收费、重复用药、未按阶梯和限制原则用药等违规行为。同时发觉一些病历书写方面的不足，如三级医师查房不刚好，病历书写

9、不工整等，并加以整改。在今后的工作中我们将贯彻始终，学习各项规章制度，切实执行并完成，使医保工作真正成为参保人员的牢靠保障。XX卫生院XX年XX月XX日卫生院医疗自查报告3依据XXX卫生局关于开展“三好一满足”活动医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例探讨制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物运用不合理，如一般感冒也运用抗生素；围手术期预防用

10、药不合理，抗生素运用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等状况。2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书。二、整改措施：（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量

11、管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必驾驭相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律

12、，注意考核的实效，不流于形式。3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的刚好归档和平安流转。4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节发挥医院感染管理委员会的职责，主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。5、进一步加强抗菌药物的运用管理。依据转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导看法的文件精神，成立我院抗菌药物临床运用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床运用管理工作，注意监控围手术期预防用药状况。

13、进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教化。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓敬重的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。XXXX医院XXXX卫生院医疗自查报告4为进一步加强医疗废弃物的平安管理，防止疾病传播，根据大方县卫生局关于开展医疗废弃物自查工作的通知有关要求，我医院以爱护环境、保障人民身体健康为根本，组织医院职工

14、仔细学习了中华人民共和国医疗废弃物管理条理，对自身存在的不足进行了剖析，并结合工作检查，我院对本单位的医疗废弃物处置管理状况进行了自查，现将督察状况汇报如下：一.健全组织，完善制度。我院成立了医疗废弃物管理小组，李松任组长，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度，设立“医疗废弃物分类表”，“医疗废弃物登记表”。建立了医疗废弃物集中平安处置和统一管理流程，保障医疗废弃物平安处置运行。二.分类收集管理：1.分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物，传染性废物，损伤性废物）杜绝医疗废弃物以生活垃圾混装.2.将医疗废弃物分别放入带有“警示”标记的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内

15、，不得再取出。3.医疗废弃物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。4.隔离传染病人或注视传染病人产生的医疗废弃物及生活废物，应用双层专有包装物，并刚好密封，贴上标签。三.收集转运管理：1.专业人员管理：运输医疗废弃物人员在运输时，必需戴口罩，帽子，手套等。2.运输医疗废弃物人员必需按规定时间，路途送至暂存地。3.运输前应检查医疗废弃物标记，标签，封口，防止运输途中流失，泄露。4.运输车辆要有防泄露，易于清洁，消毒。5.运输结束，刚好清洁消毒运输工具。四.暂存设施及登记管理：1.医院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗，食品加工，人员活动区；2.暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标记清晰，交接记录完整

16、，消毒记录刚好。配备相应的消毒工具，定期消毒，严格做好平安防护工作，实行有效的消毒方法。3.医院医疗废弃物暂存点有专人管理，有“警示”标识合“禁止吸烟，饮食”的标识。4.医疗废物转出后对暂存点刚好清洁，消毒。5.医疗废弃物不得自行处理，禁止转让，买卖事故发生，定期督查。五.应急预案：建立了发生医疗废物意外事故时的应急预案，对转运途中发生医疗废弃物泄露，必需实行相应的平安应急处理措施，严防发生二次污染，确保平安。我院本着“环保、平安、有效、节能”的原则，始终把医疗废弃物的处理作为医院内部工作的一个重点来抓。以健全组织制度，落实责任分工为工作准则，严格根据医疗废弃物管理条例，实行行之有效的处理方法

17、。本次检查中，我院根据通知的有关要求，制定了相应的检查方案与标准。xxx20xx年xx月xx日卫生院医疗自查报告5为加强医疗平安管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产平安，我院根据医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗平安工作进行了仔细自查，现将自查状况汇报如下：一、自查状况通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期须要解决的4条，逐步解决的1条。1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。4、防保工作中

18、儿童接种的表、薄、卡、册不健全。 5三基三严的培训时间不足，力度不够强。二、整改措施1、针对无证上岗存在的问题。我院在未支配新的专业上岗人员前，暂且实行有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗平安。2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，仔细执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理平安。3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并根据院规进行严厉惩罚。4、针对防保工作存在的问题。单位在严峻缺员的状况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的

19、表簿卡册。5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高相识、制定安排、狠抓三基三严培训，仔细组织学习专业学问，提高业务水平，注意人才培育。三、成立组织为确保卫生院医疗平安管理工作，成立领导小组： 组长：副组长：成员：办公室下设医务科。主任： 电话：卫生院医疗自查报告6一、医疗质量管理我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，刚好反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量限制达到市、区标准。二、医疗文书严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病人做到客观、真实、精确、刚好、完

20、整的书写各项医护文书。三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事务管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，仔细查对，严防冒名顶替。严格驾驭入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格根据标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复仔细学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成果与个人利益安排挂钩。四、基本药物制度对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格根据基本药物书目规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实

21、做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农夫医疗费用负担。药库药品备货达到书目规定的90%以上。严格限制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格根据规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。五、医疗费用限制我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格限制住院费用。六、医疗帮扶今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作

22、，对提高一线医疗人员专业学问水平，完善学问结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。七、目前存在的不足1、由于经费不足，有些医疗设备得不到刚好修理或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化开展，专业性发展的后劲不足2、高年资中医师对于电脑驾驭不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有肯定阻力。3、发觉个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物运用比列大于20%等等。八、今后努力方向我院肯定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。卫生院医疗自查

23、报告7本院作为医疗卫朝气构，服务对象是广阔人民群众，平安问题特别重要。我院严格根据关于项城市卫生局印发项城市平安生产大检查方案的通知，把医疗平安、卫生防疫、防火、防盗等平安工作摆在重要位置，高度重视并实行切实有效措施，严防重大事故的发生。依据上级文件的精神要求，切实做好2016年年间的平安生产工作，我院在此期间开展了一次平安生产隐患排查检查，现将排查状况报告如下：一、 成立平安生产隐患排查领导小组，完善平安管理制度为建立健全日常防范和突击检查组合结合的平安管理制度，我院成立了以院长为组长各科室主任为成员的平安生产隐患排查领导小组。逐项探讨探讨涉及平安的各项工作，建立严格的平安防范、突发事务应急

24、处理工作预案等一系列规章制度;并按工作要求明确分工，责任到人。平安生产检查小组负总责，逐级明确分工，明确责任，层层落实责任制。对由于未落实工作而造成重大损失、医疗事故、治安和火灾事故等，导致人民财产损失及人民群众伤亡的科室及其责任人，要依法依纪追究其责任。二、 加强医疗保障和医疗救治工作加强临床一线人员的执勤力气，保证医疗设施和设备处于正常工作状态，做好药品、防护用品、消毒用品等相关物品的储备，确保满意群众的医疗须要和医疗救治须要;根据有关规定，做好法定传染病及其他突发公共卫生事务的报告，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事务救治工作。三、 加强防火、防盗等公共平安工作

25、在平安生产隐患解除领导小组的领导下，我院开展了一次全面深化彻底的排查。彻底检查各个生产部门的平安工作状况。消防平安检查的重点包括：门诊、病房等重点场所预防措施、灭火器材和消防平安标记完好状况，确保紧急疏散通道通畅;压力容器、水电设备、设施平安保养、放射源管理、消毒、隔离等重要环节的平安措施及管理万无一失，且是解除各种平安隐患。严格本院车辆管理，严禁酒后、疲惫开车，杜绝交通事故发生。四、 完善值班制度，确保通讯畅通落实领导带班制度，落实24小时值班制度，落实交接班制度，保持通讯24小时畅通。卫生院医疗自查报告8为进一步实行市百色市卫生和安排生育委员会的百卫医发xxx号文关于进一步加强医疗废物规范

26、管理工作的通知要求，我院于xxxx在以xx院长为首的医疗废物管理小组对全院的医疗废物产生，收集，运输，储存，处置进行了自查自纠，并刚好发觉问题，现总结如下：1、组织制度的建设。有较健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程。但未设立医疗废物管理领导小组、责任分工不明确，负责日常医疗废物的监管及交接记录不完整。2、硬件的配备。经检查有密闭的收集容器，护士站和防疫科的利器盒没有做到一天一换。3、分类收集。未能够重点区分感染性，损伤性，病理性，化学性医疗废物（经查二楼输液大厅化验室抽血区运用过的医用棉签干脆放在纸箱里，四楼化验室运用过的注射器针头等医疗废物干脆放入医疗废物专用袋，未运用能

27、防锐器穿透的专用利器盒盛装）医疗废物没有注明类别，数量，时间；交接登记本上没有签名，还有就是医疗废物的盛装过满。4、职业防护。有符合医疗废物平安管理的必备的防护用品，但只是流于形式，没有真正落到实处，缺少定期进行健康体检的健康理念。5、人员管理及培训。管理人员监管不到位。工作人员对有关医疗废物管理方面的学问驾驭不够，院内感染意识淡薄，工作责任心不强。未能够定期对全院的医务人员进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，平安防护，紧急处理等相关学问的培训和考核。6、暂存地管理。院内各个科室能够每天根据规定的时间及路途刚好将医疗废物收集，运输至暂存地，但对于运输箱不能刚好进行清理和消毒，且没有记录。有专

28、人负责，医疗废物暂存间未设置警示标识和防鼠、防渗漏、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等平安措施。7、能够根据医疗废物的平安管理要求，将医疗废物交与有资质的如百色飞龙公司进行集中处置，并签署了托付处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移连单，有记录，有资料。针对以上存在问题，我们院内做出了详细的整改措施：1、设立医疗废物管理领导小组，明确主体与个人的职责任务。2、针对科室做好利器盒一天一换工作。3、重点加强医疗废物的分类、并要求专人专管定期检查。4、开会对全部工作人员进行培训，提高医疗废物分类的熟识度。5、做好医疗废物收集的交接班登记。6、针对医疗废物暂存间已经设置警示标识。7、医疗收集运输工具

29、定期进行清洗及消毒，并定人专管。在今后的工作中，我们将通过不断的检查，进一步加强医疗废物的平安管理，落实责任，层层把关，刚好发觉问题，解决问题，使我院的医疗废物平安管理更上一个台阶。xxx20xx年xx月xx日卫生院医疗自查报告9为了提高医疗服务质量和技术服务水平，依据山东省卫生厅关于对医疗机构进行年度检验的通知，我社区卫生服务中心比照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：一、领导重视，严密组织我社区卫生服务中心收到关于对医疗机构进行年度检验的通知后，中心领导特别重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业

30、务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格比照医疗机构管理条例实施细则进行了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本状况(一)机构自查状况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：，有效期限至20xx年12月31日。我社区卫生服务中心对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有视察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、 妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医

31、学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式发布医疗广告，严格根据批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，全部下属科室均无对内对外承包或出租状况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。(二)人员自查状况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书;从未运用未取得执业医师资格、护士

32、执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未运用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。(三)提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。(四)院内交叉感染管理状况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。常常对有关人员进行教化培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。(五)固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。