医疗纠纷协议书汇编.docx

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1、医疗纠纷协议书医疗纠纷协议书1甲方： 医院乙方： 鉴于患者曾于200年月日至200年月日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 协议相关数据如下：某市201年度职工平均工资：元。某市201年度城镇居民平均生活费：元。某市城镇居民最低生活保障金：元。其次条 偿项目及计算方法(略)第三条 方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终

2、结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方：医院 乙方：代表：日期： 日期：医疗纠纷协议书2甲方：_医院乙方（患方）：_患者基本状况：姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住址：_住院号：_调解人：_律师事务所 律师：_患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为:_。住院_天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_是甲方造成的。甲方认为_。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争

3、议的缘由和责任的状况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、接着治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。三、赔偿款给付时间：_四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、_（死亡患者）存放于太平间的尸体必需于_年_月_日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_卫生局一份。甲方：_乙方：_调解人：_律师事务所律师：_年_月_日医疗纠纷协议书3甲方：*诊所（负责

4、人：）乙方(患方)：（身份证号：）住址：患者基本状况：患者*于*年*月*日因“*”到甲方看病，甲方以“*”收治入院，*。甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据侵权责任法、医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议缘由和责任的状况下，自行协商解决。二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币*元。该补偿费包括但不限于依据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、养分费、精神损害抚慰金等费

5、用。三、补偿款支付时间及方式：甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，且不得以本协议作为其主见权利的依据。五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公允、重大误会、乘人之危等情形。六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。甲方：乙方：见证人：年月日医疗纠纷协议书4甲方：_医院地址：_联系电话：_邮政编码

6、：_乙方：_性别：_年龄：_身份证号码：_住址：_联系电话：_邮政编码：_与患者关系：患者本人、法定监护人、托付代理人、其他直系亲属（若非患者本人，必需附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必需为死者的合法第一依次继承人或其托付代理人，并出具相关身份证明材料或托付授权文件。）甲、乙双方就患者_（身份证号码：_）于_年_月_日至_年_月_日因诊治_在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号_）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一样，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1。（简述治疗经过）_。2。（患者的现状）_3。（是否须要接着治疗以及如何治疗）_。4。如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：同

7、意；不同意。5。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合法途径，如：共同托付本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。6。补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_元。7。乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。8。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_元。9。本协议一式_份，甲乙双方各执一份，_，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲

8、方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者全部子女）（托付代理人）_年_月_日医疗纠纷协议书5医疗机构名称：xxx人民医院医疗机构法定代理人：调解机构：患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业协议地点：患者于年 月 日 因在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；()本着当事双方自愿、同等、公允、合法、真实和诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。其次条：医院

9、同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ）第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议其次条规定的款项。第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。调解机构（代表人署名）：医方代表人签字：医方法定代表人（签章）：患方签字：签注日期：年 月 日医疗纠纷协议书6甲方（医疗机构）：_乙方（

10、患者方）：_性别：_年龄：_身份证号码：_住址：_联系电话：_甲、乙双方就患者_（身份证号码：_）于_年_月_日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一样，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1、治疗经过：_2。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合法途径，如：共同托付本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。3。补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_4。甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方

11、提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。5。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。9。本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：（盖章）甲方代表：（签字）_年_月_日乙方：（签字）（患者本人）（患者家属）_年_月_日医疗纠纷协议书7甲方：乙方：鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下：

12、某市20xx年度职工平均工资：元。某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。某市城镇居民最低生活保障金：元。其次条赔偿项目及计算方法(略)第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方： 院乙方：代表：日期： 日期：医疗纠纷协议书8申请人*，女，*年10月15日

13、生，汉族，*市人，住*。托付代理人*，男，*年12月生，汉族，*市人，住址同上，系申请人之夫。被申请人某单位法定代表人*，男，该单位负责人。托付代理人*，男，该院*科科长，代理权限为特殊授权。*市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人*与被申请人*市医院医疗纠纷一案，依法由调解员*主持，*参加调解。申请人托付代理人*，被申请人托付代理*参与了调解。本案现已调解终结。调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。在调解中，双方本着同等、自愿、互谅互让原则，依照中华人民共和国人民调解法第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：一、

14、申请人先后*次住院费用共计*元，由被申请人担当。二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币*元（含被申请人前期垫付的医药费）。三、申请人自愿放弃其它恳求事项，双方无其它争议。四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的全部争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主见权利。五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当根据约定履行。六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。申请人签名：被申请人签名：调解员：签名：医疗纠纷协议书9合同甲方：医院乙

15、方：(患者或其家属)鉴于患者*曾于*年*月*日至*年*月*日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条补偿项目及计算方法;合同甲方同意向乙方补偿下述款项：医疗费：交通费：住院伙食补助费：残疾赔偿金：死亡赔偿金：后续治疗费：残疾协助器具费：精神损害赔偿金：其他：其次条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任

16、何理由和任何方式向合同甲方主见权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据;第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。合同甲方：乙方：年月日年月日医疗纠纷协议书10医院名称：_医院（甲方）医院负责人：_亡者继承人（乙方）：乙方代理人：协议地点：亡者_于_年_月_因病在甲方处住院，于_年_月_日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡缘由产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、同等、公允、合法、真实和诚恳信用的原则，依据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。第一条：双方对自主协商解决该医疗

17、争议不持异议。其次条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： _ （￥ _万 元 ），包括之前已垫付的_万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等全部法律规定的赔偿项目。第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的剩余款项_万元。第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等全部费用由甲方自行担当，乙方已支付的由甲方退回。第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条： 本协议一式三份，

18、双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。特殊约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应当有继承人对乙方代理人授权的全权托付书，且乙方代理人承诺对该全权托付书上托付人签名的真实性担当法律责任，因此缘由引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。医方负责人签字：医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日医疗纠纷协议书11甲方（医疗机构）：_；地址：_乙方（患者）:_；性别_；身份证号：_；住址：_乙方于_年_月_日因_在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的缘由造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、同等、公

19、允、合法、真实和诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。其次条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥_元（大写：人民币_元）第三条：甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的款项。第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自

20、双方代表人签字（或盖章）之日起生效。第六条：协议地点_。甲方代表人（签章）：_ 乙方代表人（签章）：_年_月_日 _年_月_日医疗纠纷协议书12甲方：xxxxx医院乙方：xxxxxx(患者或其家属)鉴于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 本协议相关数据如下：xxxxxx职工平均工资： 元xxxxxx城镇居民平均生活费： 元xxxxxx城镇居民最低生活保障金： 元其次条 补偿项目及计算方法

21、甲方同意向乙方补偿下述款项：xxxxxx第三条 甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主见权利的依据。第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。医疗纠纷协议书13甲方：北京市_x医院乙方：_x鉴于患者_x曾于二一四年x月日至二一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不行避开的突发状况出现医疗纠纷，针对问

22、题引起的缘由发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方情愿共同遵照执行。第一条 依据权威部门供应的数据，本协议相关数据如下：某市二一三年度职工平均工资：_元。某市二一三年度城镇居民平均生活费：_元。某市城镇居民最低生活保障金：_元。其次条 赔偿项目及计算方法(略)第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方

23、主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方：北京_x医院(盖章) 乙方身份证号：甲方代表签字： 乙方签字：日期： 日期：医疗纠纷协议书14甲方：乙方：鉴于患者xxx曾于XX年x月x日至XX年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下：某市XX年度职工平均工资：元。某市XX年度城

24、镇居民平均生活费：元。某市城镇居民最低生活保障金：元。其次条赔偿项目及计算方法(略)第三条甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方：北京xxx医院乙方：代表：日期：日期：医疗纠纷协议书15甲方：*医院乙方：*（患者或其家属）鉴于患者*曾于*年*月*日至*年*

25、月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下：职工平均工资：元城镇居民平均生活费：元城镇居民最低生活保障金：元其次条补偿项目及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项：第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议其次条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主见权利的依据。第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。