受伤私了协议书范本.docx

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1、受伤私了协议书受伤私了协议书1甲方（单位）：_地址：法定代表人：乙方（工人）：_身份证号：_家庭住址：_乙方于_年_月_日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_元（大写：_人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（

2、以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币_元（大写：_）。3、本协议签订后_日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_元（大写_），乙方账户号：_4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。6、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。7

3、、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用，并担当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。8、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问

4、题均与甲方无关。甲方签章：乙方签字：时间：_年_月_日，时间：_年_月_日受伤私了协议书2甲方：_乙方：_公司名：_居处地为_路_号，法定代表人：_甲方于_年_月_日在公司工作期间，由于甲方严峻违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚恳守信的精神，同等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：一、赔偿金额1、甲、乙双方一样确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_元、探望费_元、人情费_元、工资_元。2、乙方为甲方在平安保险办理了意外损害险，甲方在受伤后，在

5、通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_元，拍片费_元，并由乙方支付。3、在本协议第一条第1、2项（共计：_元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_元整（大写：_整）二、付款期限在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。三、甲、乙双方一样同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未

6、满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：1、要求乙方为其办理社会保险的权利；2、依照社会保险而享有各项权益的权利。七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。九、违约责任因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债

7、权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。甲方：_乙方：_年_月_日_年_月_日受伤私了协议书3甲方：_，身份证号：_，住址：_。乙方：_，身份证号：_，住址：_。兹因双方于_年_月_日双方发生纠纷冲突，现经协商一样，达成如下协议：一、双方相互致歉(或有错方向无错方致歉)，并取得一样谅解。二、_方赐予_方经济损失或人身损害赔偿多少元。三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用

8、由_方担当)四、其他须要约定的事项。五、本协议生效条件六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。甲方：_年_月_日乙方：_年_月_日见证人：_年_月_日受伤私了协议书4甲方：身份证号：乙方：身份证号：20_年8月29日13时左右，甲方驾驶摩托车在临武县西街交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方刚好将乙方送到人民医院进行B超检查，经医院医师诊断为左锁骨对位断裂，没有造成器官的损伤及其他身体部位损害。甲、乙双方经同等友好协商，就乙方遭遇的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家有关法律、法规，对详细的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：一、甲方自本协议签订后当日向乙方支付一次性损害赔偿金共计3700元人民

9、币（大写：叁仟柒佰元整）。二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主见任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误会或显失公允的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。六、本协议自双方当事人签字后生效。七、本协议一式二份，甲乙双方

10、各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：协议时间：_年_月_日受伤私了协议书5甲方（用人单位或老板）：_乙方（员工或伤者）：_甲乙双方当事人就_于_年_月_日在工地上班时意外受伤一事，双方经过同等友好协商，就此次事宜达成如下协议：1、除甲方已先行垫付的_元医疗费外，甲方在_年_月_日前向乙方一次性支付_元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、养分费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主见任何权利。2、乙方承诺：对此次工伤事故不须要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能

11、与实际的工伤待遇不一样的客观状况。3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。4、乙方承诺：乙方以后不因此次事务存在的任何问题主见权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。甲方：_乙方：_年_月_日受伤私了协议书6甲方：身份证号：乙方：身份证号：20_年_月_日凌晨_时_分左右，因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事，在同等自愿、协商一样的基础上，达成如下协议：1、因甲方驾驶车

12、辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的状况下，发生交通事故，无意撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部稍微外伤，一人左臂稍微骨折，诊疗费用共计_元人民币，经过治疗可以出院。2、依据双方调解看法，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计_元人民币。3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的缺失、身体损害严峻、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方接着索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向守约方付违约金_元人民币。5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够主动赐予赔偿，达成本调解协议书。6、为了保障甲方交通事故案件的顺当进行，乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中须要，赐予主动地支持和协作。7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一份。甲方：乙方：_年_月_日