慢性病防治工作计划范文.docx

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1、慢性病防治工作计划慢性病防治工作安排1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作安排。一、 工作目标扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，限制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。（一） 高血压工作目标1、 发觉

2、并登记高血压患者800余名；2、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率60%；3、 发觉并至少登记高危人群100名；4、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；5、 高危人群的干预有记录及效果评价；6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；7、 居民高血压防治学问知晓率达60%。（二）糖尿病工作目标1、发觉并至少登记糖尿病患者240名；2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教化有记录和效果评价；6、居民

3、糖尿病防治学问知晓率达50%。二、 主要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，刚好发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早限制。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每年供应不少于4次随访服务，随访服务信息真实；接着开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展

4、自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖限制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发觉的脑卒中和冠心病刚好登记。要做好慢病监测刚好审核、剔重、补充

5、和订正工作，确保监测报告质量。4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动状况、规范化管理状况、限制状况、并发症发生状况、死亡状况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理状况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必需落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。三、 培训根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。四、 评估1、 过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开

6、展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。2、 效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。五、 督导和考核1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制定，加强自我检查。慢性病防治工作安排2我院依据国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施看法，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作安排。

7、一、详细实施项目和目标1、应用相宜技术，指导居民限制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。2、驾驭个体和人群高血压、II型糖尿病状况。3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。2、对第一次发觉收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者刚好转诊。3、建设

8、高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要供应至少4次面对面的随访。三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年供应面对面至少次随访。3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在紧急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L，收缩压180mmHg或舒张压110mmHg，有意识变更等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周

9、内主动随访转诊状况。4、对全部的患者进行针对性的健康教化，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些状况及异样现象应马上就诊。5、马上在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的详细实施人，要严格根据要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。慢性病防治工作安排3（一）、任务目标1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作安排。2、对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登

10、记率应达2%以上。4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完整、刚好。（二）详细措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上。并刚好嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反应刚好处理或报告。4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。5、驾驭辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压限制达标率、血糖限制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。6、驾驭辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本状况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、根据慢性病防治要求，刚好、精确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。9、根据各类慢病防治的须要，主动开展相应的慢病防治，健康宣教化及健康促进工作。