患者授权委托书最新.docx

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1、患者授权委托书患者授权托付书1姓名住院号我托付_作为我在_医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。托付人姓名_性别_年龄_职业_工作单位_住址_托付人签名(印章)_代理人姓名_性别_年龄_职业_工作单位_住址_与托付人的关系_联系方式_代理人签字(印章)_年月日时分备注医院门诊号_科室_手术知情同意书住院号_患者_因病住_病区_床,术前诊断(拟诊)为_建议(拟)施_手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：医师签名：_上述状况已明知,同意手术治疗.患者本人签名:_或代理人签名:_与患者的关系:_或单位负

2、责人签名:_职务:_工作单位: _年月日注:除患者不具备完全民事行为实力外,不是患者本人签名者必需先签署授权托付书,由托付书上患者指定的代理人签名.患者授权托付书2兹托付 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。托付人姓名： 性别： 年龄：工作单位： 职业： 住址：身份证明文件及号码：代理人姓名： 性别： 年龄：工作单位： 职业： 住址：身份证明文件及号码：托付人签名： 时间： 年 月 日 时 分 代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分患者授权托付书3托付人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址电 话 身份证号受托付人：姓名

3、性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址电 话 身份证号本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付 作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 运用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围运用特定药物或实行特定医疗措施时；因病情须要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时； 本人短暂无知情同意实力但因病情紧急须

4、要紧急治疗时委 托 人签名： （手印） 年 月 日受托付人签名： （手印） 年 月 日患者授权托付书4姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号托付人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他受托付人姓名： 性别 年龄 联系电话：有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-亲属 口同事 口挚友 口其他：托付人声明：本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权托付 作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视

5、同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。托付人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日受托付人签名： 日期： 年 月 日注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为实力患者的监护人。本授权托付书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面患者授权托付书5托付人（患者）姓名：_有效身份证号码：_ 证件类别：身份证护照 军官证其他受托付人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_ 有效身份证件号码：_ 证件类别：身份证护照 军官证其他与患者关系：配偶 子女 父母其他近亲属 同事 挚友 其他：_托付人

6、声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权托付_作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。托付人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受托付人签名： 日期：年 月 日注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为实力患者的监护人。本授权托付书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面。患者授权托付书6患者姓名_ _性别_年龄_科别_ _病案号_ 本

7、人于 年 月 日因病入_医院。依据有关法律规定，我托付_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。我托付此人的理由为_。 托付人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 挚友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时； 病情出现改变须要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除

8、器官 或较大组织、结扎重要血管时； 运用珍贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时； 须要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时； 须要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_。患者签字：_签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：我确认并接受患者_授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择确定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为

9、行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_ _身份证号码：_ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：注：建议采纳一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。患者授权托付书7托付人(患者本人)状况：姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx受托人状况：姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

10、住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付xxxxxx作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；运用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；因病情须要对本人输注血液及血液制品时;本人短暂无知情同意实力但病情须要相应治疗时。患者签名： 年 月 日受托人签名： 年 月 日患者授权托付书8患者姓名_性别_

11、年龄_科别_病案号_ 依据有关法律规定，我托付 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。托付人（患者本人）： 性别年龄有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 挚友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时； 病情出现改变须要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； 运用珍贵

12、药物、耗材或进行价格高的特别检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时； 须要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时； 须要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_。患者签字：_签字时间：年月日_时_分签字地点：患者授权托付书9患者姓名 性别_ 年龄 科别 病案号本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我托付_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。我托付此人的理

13、由为_ _ _。托付人（患者本人）：姓名 性别 年龄有效证件号码（身份证）：受托人： 性别 年龄 联系电话：有效证件（身份证）号码：与患者关系：配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 挚友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时； 病情出现改变须要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； 运用珍贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时； 须要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时； 须要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_。患者签字：签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：注：建议采纳一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。