腹外疝PPT课件.ppt

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1、第二十八章腹外疝第二十八章腹外疝第一节第一节 概概 述述 底体 如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝； 如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。 临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。 疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： 疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔； 疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块； 出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。 为了做到及时确诊，对急

2、腹症病例的最为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。女，必须考虑股疝嵌顿的可能。 如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。多个液平面聚集，均有助于诊断。 第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝. 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 斜疝从位于腹壁下

3、动脉外侧的腹股沟管内环突斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占股沟环，可进入阴囊中，占9595。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占占5 5。 腹股沟疝发生于腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多男性者占多数。右侧比左侧多见。见。解剖解剖（一）腹股沟区解剖层次 （二）腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹

4、横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。 在成人管长45厘米，有内、外两口和上下前后四壁。 内口即内环或称腹环。内口即内环或称腹环。 外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。方的三角形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13尚有部尚有部分腹内斜肌；分腹内斜肌； 后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。韧带。 上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱）。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱）。 下壁为腹股沟韧

5、带和陷窝韧带。下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。 腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。 （三）直疝三角一、腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。1、先天性斜疝2、后天性斜疝临床表现临床表现 症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。见。 检查时，病人

6、仰卧，肿块可自行消失或检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。到咕噜声。 疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。右右 检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中尚若移开手指，则可

7、见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。点自外上方向内下鼓出。 这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。 嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时.临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。 如不及时处理，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝的临床症状多较严重。鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。 （一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别(表)。 斜 疝 直 疝1、发病年龄 多见于儿童及青壮年 多

8、见于老年 2、突出途径 经腹股沟管突出可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊3、疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽4、回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出5、精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方6、疝囊颈与腹壁 下动脉的关系 在腹壁下动脉外侧 在腹壁下动脉内侧7、嵌顿机会 较多 极少（二）睾丸鞘膜积液： 透光试验检查呈阳性。 （三）精索鞘膜积液： （四）交通性鞘膜积液： （五）隐睾: 加强腹股沟前壁的方法有佛格逊法。 加强腹股沟后壁的方法有三种： 巴西尼法:适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。 赫尔期坦法。此法也是加强腹股沟管后壁。 麦克凡法。 3疝成

9、形术：适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩，不能用于缝合修补的病例。 必要的术前准备，迅速补液补血必要的术前准备，迅速补液补血 正确判断内容物的活力正确判断内容物的活力 如肠管已坏死，行肠切除或外置，一般如肠管已坏死，行肠切除或外置，一般不宜再作不宜再作修补术修补术 1.嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。 如果检查后认

10、为肠袢生命力可疑，用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。 如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。判断肠管活力判断肠管活力 解除压迫的前提下，根据以下可判定为肠坏死解除压迫的前提下，根据以下可判定为肠坏死肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性刺激后无蠕动刺激后无蠕动相应肠系膜内无动脉搏动相应肠系膜内无动脉搏动 不能肯定时，可在其系膜根部注射普鲁卡因、不能肯定时，可在其系膜根部注射普鲁卡因、温盐水纱布覆盖，送回腹腔温盐水纱布覆盖

11、，送回腹腔1020分钟再观察分钟再观察术后处理术后处理 平卧或半卧位，膝下垫软枕，使腹壁松驰平卧或半卧位，膝下垫软枕，使腹壁松驰 观察阴囊有无血肿或水肿观察阴囊有无血肿或水肿 防止腹压增高的因素防止腹压增高的因素 除采用除采用二、病因病因 是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。 临床表现临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。 当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌

12、顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。治疗治疗 多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似。常用 Bassini法.（三）股股 疝疝病因病因 腹内压增高的诱因，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出（故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜。 由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝后，却突转向前，形成一锐角。加以股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。临床表现临床表现 症状较轻，常为病人不注

13、意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。 疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软，为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。 约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。 鉴别诊断鉴别诊断股疝应与下列疾病相鉴别：1、股沟疝： 2大隐静脉曲张结节： 3淋巴结肿大： 4髂腰部寒性脓肿：治疗治疗应紧急手术治疗，最常见的手术方法是Mc Vay 修补术。切切 口口 疝疝脐脐 疝疝