颈椎病临床路径模板.docx

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除颈椎病临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：E10.2E10.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12天内时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集 开化验单、完成实验室初步检查 上级医师查房与病情评估，确定康复计划及康复目标 初步确定治疗方案 向患者及家属告知病情及注意事项，签署知情同意书 完成病历书写重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 普食 营养神经、非甾体类药物 患者既往基础用药 康复治疗（颈椎牵引、红外线理疗、手法治疗

2、、运动疗法、传统中医治疗等）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、风湿三项 口服舒筋活血相关药物或止痛药 并发症相关检查 胸片、心电图、腹部B超 颈椎动力位片、左右斜位片、张口位片 颈椎CT或MRI主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估病情变异记录无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第25天住院第512天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成相关科室会诊 观察康复治疗后病情变化，调整治疗方案 完成病历书写 上级医师查房，明确是否出院 完成上级医师查房记录、出院记录、诊断证明、出院小结、病案首页等 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后注意事项，如：日常生活中注意保护颈椎，避免引发颈椎病的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况的处理。 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 同前 调整康复治疗 调整用药（根据情况）临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药：神经营养药物，消炎止痛药物 2周后门诊复查 加强功能锻炼调整作息习惯 如有不适 随时复诊主要护理工作 执行医嘱 观察病情变化 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 介绍出院后饮食及生活调摄 出院康复指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名【精品文档】第 2 页