肠内肠外营养ppt课件.ppt

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1、肠内及肠外营养肠内及肠外营养研究生：罗超研究生：罗超指导教授：尹思能指导教授：尹思能基本概念基本概念v肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道）是指经消化道给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。v肠外营养（肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经）是经静脉静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养素不能满

2、足自身代谢需为无法经胃肠道摄取或摄取营养素不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给称全胃肠外营养（称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。）。营养不良造成的危害营养不良造成的危害患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,

3、JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗正常人体能量的需求正常人体能量的需求v允许性低摄入允许性低摄入 纳入纳入5 5个高质量个高质量RCTRCT的系统评价结果提示围手术期相对低热的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（卡（15152020kcal/kg.dkcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间缩短住院时间。 即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不能量摄入量通常不超过超过2000kcal2000kcal。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指

4、南，肠外肠内营养学分册，20082008。正常人体能量的需求正常人体能量的需求 v Harris-Harris-BendeictBendeict公式法公式法 男：男： BEE(kcalBEE(kcald)=66.4730 + 13.7513W + 5.0033H - d)=66.4730 + 13.7513W + 5.0033H - 6.7750A6.7750A 女：女： BEE(kcalBEE(kcald)=655.0955 + 9.5634W + 1.8496H - d)=655.0955 + 9.5634W + 1.8496H - 4.6756A4.6756A (W (W：体重：体重,K

5、g,Kg H H：身高：身高, cm A, cm A：年龄，年：年龄，年) ) 体重法体重法 BBE=25-30Kcal/kg BBE=25-30Kcal/kg d dW W 近年来多数研究结果表明，近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常公式较我国正常成人实际测量值高出了成人实际测量值高出了10左右。左右。 体温升高体温升高 1（37起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS 分别在上述基础上加分别在上述基础上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20% 。 一般需营养支持患者，推荐能量

6、供给一般需营养支持患者，推荐能量供给1525kcal/kg.d。 能量配比能量配比v 只有葡萄糖只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应能显著抑制糖异生反应. .碳水化合物提供碳水化合物提供 50 507070非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g7g kg(4.8mgkg(4.8mgkg.min )kg.min )。 过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。能的负担。v 脂肪供能应占总能量的脂肪供能应占总能量的303050( (应激状态可高达应激状态可高达5050) )。每天。每

7、天脂肪摄入不应超过脂肪摄入不应超过2g2gkgkg。v 肠外营养在脂肪提供肠外营养在脂肪提供30%-50%30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳最佳耐受状态。耐受状态。v 健康成人氨基酸每天需求量约为健康成人氨基酸每天需求量约为0.8-1.0g/0.8-1.0g/（kg.dkg.d）。）。v 其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008。营养支持治疗营养支持治疗肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Ente

8、ral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 是 是 是 否 否 否 是是 否否 否否 是是 决决 定定 营营 养养 支支 持持 1 最最 近近 的的 体体 重重 减减 轻轻 5 % 2 血血 清清 清清 蛋蛋 白白 3 5 g /L 3 淋淋 巴巴 细细 胞胞 总总 数数 1w 经经 口口 营营 养养 管管 喂喂 营营 养养 中中 心心 静静 脉脉 营营 养养 周周 围围 静静 脉脉 营营 养养 营营 养养 物物 质质 供供 给给 是是 否否 充充 足足 维维 持持 原原 有有 方方 式式 加加 静静

9、 脉脉 营营 养养 补补 充充 营养支持治疗营养支持治疗肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养液基本组成肠外营养液基本组成v氨基酸注射液氨基酸注射液v脂肪乳剂脂肪乳剂v葡萄糖葡萄糖v电解质、维生素、微量元素和胰岛素电解质、维生素、微量元素和胰岛素 氨基酸氨基酸蛋白质的基本结构单位蛋白质的基本结构单位v 氨基酸是提供机体氨基酸是提供机体最直接、最有效最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由的

10、氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。而有效，且无异性蛋白的副作用。v 正常成人每日蛋白质的基础需要量为正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/(kg.d)，相当于氮，相当于氮0.15g(kg.d) 。但其需要量可能随代谢的变化而提高到。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g(kg.d) 。 氨基酸的分类氨基酸的分类v必需氨基酸必需氨基酸(EAA) 赖、赖、 苏、苏、 色、色、 苯苯 丙、缬、丙、缬、 蛋、蛋、 亮、亮、 异异 亮亮 组组 氨氨 酸酸v非必需氨

11、基酸非必需氨基酸(NEAA) 其其 它它 氨氨 基基 酸酸1. 氨基酸根据在体内是否能合成分为两类：必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸（essential amino acid, EAA）：人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。 非必需氨基酸（nonessential amino acid, NEAA）可在动物体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。一般在植物、微生物必需的氨基酸均由自身合成，这些

12、都不称为非必需氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。有些非必需氨基酸如胱氨酸和酪氨酸如果供给充裕还可以节省必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的需要量。2. 氨基酸根据其结构又分为：芳香族氨基酸、杂环氨基酸和脂肪族氨基酸。其中支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸。芳香族氨基酸:苯丙氨酸,色氨酸,酪氨酸。平衡平衡氨基酸氨基酸适用于蛋白质摄入不足、 吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA, 18AA-I

13、, 18AA-II, 18AA-III, 18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V18AA-IV, 18AA-V； 肾病（肾病（18AA-N18AA-N ）、肝病（、肝病（3AA，6AA，20AA）、小儿（）、小儿（18AA-I, 18AA-II18AA-I, 18AA-II ）、烧伤（烧伤（18-B18-B）等。等。复方氨基酸复方氨基酸 复方氨基酸是由氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调整剂等配制而成。复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液v 如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基如果没有特殊代谢限制的话

14、，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。酸溶液，以补充必需氨基酸。v 混合液中必须含有混合液中必须含有8种必需氨基酸种必需氨基酸v 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型v 不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液v复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA） v复方氨基酸注射

15、液（复方氨基酸注射液（9AA9AA） v8.5%8.5%乐凡命乐凡命 （复方氨基酸（复方氨基酸18AA-II18AA-II） v10%10%安平安平( (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液20AA) 20AA) v10.3%10.3%绿支安绿支安 ( (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18-)18-) v20%20%力太力太 （N(2)-L N(2)-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷氨酰胺）v1. 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-I) v该氨基酸没有该氨基酸没有L-胱氨酸而是胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血机盐。不含有过量

16、的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其症。其L-赖氨酸为盐酸盐赖氨酸为盐酸盐v250ml:17.5g (总氨基酸总氨基酸) ；500ml:35g(总总氨基酸氨基酸)v 2. 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-II) v 分为分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；三种浓度；v 其其L-赖氨酸为醋酸盐赖氨酸为醋酸盐浓度浓度总氨基酸总氨基酸含氮量含氮量5%250ml:12.5g1.975克 8.5%250ml:21.25g3.5克11.4%250ml:28.5g4.5克5%浓度500ml:25g3.958.5%500ml:42.5g7克11.4%500ml:57g9克v3. 复方氨基酸注射液复

17、方氨基酸注射液(18AA-) v本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为色氨酸为N-乙酰乙酰基，基，v 规格规格3.4%浓度浓度250ml:8.7g(总氨基酸总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸总氨基酸)v4. 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-） 本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于量一日不得高于100g。v必需氨基酸（必

18、需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸）与非必需氨基酸(NEAA)比比值为值为1.04：1v本品含有本品含有38mmol/L的钠离子，的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。血清电解质。肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？v肝功能不全患者的氨基酸代谢肝功能不全患者的氨基酸代谢v血浆氨基酸谱异常血浆氨基酸谱异常v芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)(AAA)比例升高比例升高v支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)(BCAA)比例降低比例降低导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而

19、干扰了神经细胞的正常功能，引起肝昏迷。此类氨基酸制剂含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种支链氨基酸能促进蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解，调节肝脏病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病，适用于急慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病等患者。3AA，6AA，20AA加用精氨酸加用精氨酸v 降低血氨水平降低血氨水平v 强化机体的免疫作用强化机体的免疫作用含含BCAABCAA的氨基酸溶液的氨基酸溶液v 改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度v 体现体现BCAABCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提益处，必须以摄入足够的蛋白

20、质为前提避免应用一些含硫的氨基酸避免应用一些含硫的氨基酸v 避免导致胆汁滞留避免导致胆汁滞留v 避免发生肝脂肪变避免发生肝脂肪变蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养胰腺炎患者营养支持的目的胰腺炎患者营养支持的目的v提供代谢必须的营养底物提供代谢必须的营养底物v维持各脏器结构和功能维持各脏器结构和功能v提高对手术等治疗的耐受性提高对手术等治疗的耐受性胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养v急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜v全营养混合液方式最为合理有利全营养混合液方式最为合理有利v胰腺炎伴单纯营养不良

21、，多选用平衡型氨基酸胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸v伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液有益的不平衡氨基酸溶液v蛋白质占总热量的蛋白质占总热量的15152020蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？v需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kg25kcal/(kgd)d)v蛋白质供给量范围蛋白质供给量范围1 13g/(kg3g/(kgd)d)，约占热量的，约占热量的2020需注意：需注意： 对于急性呼

22、衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？v肾功能不全患者的氨基酸代谢肾功能不全患者的氨基酸代谢v慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高需氨基酸血浆浓度正常或升高 。v用于肾病氨基酸制剂用于肾病氨基酸制剂v复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(1

23、8AA-N) 规格：规格：200ml:12.250g(总氨基酸总氨基酸) 含氮量为含氮量为1.62gv必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸）与非必需氨基酸(NEAA)比比值为值为3.22：1；游离氨基酸总量为；游离氨基酸总量为59.0g/L小儿用氨基酸注射液小儿用氨基酸注射液v小儿复方氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-I) v100ml:6.74g(总氨基酸总氨基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸总氨基酸)v小儿复方氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸总氨基酸)（N(2)-L N(2)-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷

24、氨酰胺）v 适应症：危重、创伤、需长期适应症：危重、创伤、需长期PNPN支持患者。支持患者。v 禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。v 对于需要对于需要PNPN支持外科术后患者，推荐在支持外科术后患者，推荐在PNPN配方中添加谷氨酰胺双肽。配方中添加谷氨酰胺双肽。(A) (A) v 接受接受PNPN支持的危重症患者，支持的危重症患者，PNPN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A A） 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用v 增强免疫细胞功能增强免疫细胞功

25、能v 不增加促炎因子的产生不增加促炎因子的产生v 促进肌肉蛋白的合成促进肌肉蛋白的合成v 改善氮平衡改善氮平衡v 避免肠粘膜细胞的萎缩避免肠粘膜细胞的萎缩v 保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障v 减少感染并发症减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)复方氨基酸不良反应复方氨基酸不良反应v高渗溶液高渗溶液 从周围静脉输注时可能导致血栓性静从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎脉炎v输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。反应。v肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高。氮的

26、升高。v长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。脂肪乳脂肪乳脂肪乳的构成、特点脂肪乳的构成、特点v构成：构成：v脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液化而成的混悬液【1】v特点：特点：v脂肪乳剂的能量密度高，脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后克脂肪氧化后可提供可提供9卡路里卡路里 (Kcal ) 热量。热量。v【1】陈新谦陈新谦,金有豫金有豫,汤光汤光. 新编药物学新编药物学. 第第15 版版. 北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2003. 659660.脂肪乳的适应症脂肪乳的适应症v 临床适用于需要高热量

27、的患者临床适用于需要高热量的患者, , 肾损害、禁用蛋白质的病人和由肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者1 1 l 含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状愈合不良等症状v 国内外应用国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量提高了生存率和生存质量 2 v【1】 陈新谦陈新谦,金有豫金有豫,汤光汤光. 新编药物学新编药物学. 第第15 版版. 北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2003.

28、659660.v【2】洪少贤洪少贤,赖昌护赖昌护,卓志强卓志强. 全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用. 医药导报医药导报,2003 ,22(1) :4344.脂肪乳的分类脂肪乳的分类甘油三酯的碳原子数甘油三酯的碳原子数 1424碳-长链甘油三酯（LCT） 612碳-中链甘油三酯 （MCT） 24碳-短链甘油三酯 （SCT）v结构脂肪乳结构脂肪乳 脂肪乳的分类脂肪乳的分类长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCTLCT） 以大豆油为原料得到的LCT 自1964 年问世以来,在临床广泛应用。 1424个碳原子的甘油三酯。代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱肉毒碱）参

29、与。 代谢后约60%的脂肪酸 为必需脂肪酸。脂肪乳的分类脂肪乳的分类 长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT）v 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸供给人体自身不能合成的必需脂肪酸v 在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降而葡萄糖的利用率下降【1】v 但是，长链脂肪酸中一些物质（但是，长链脂肪酸中一些物质（-6 脂肪酸）是炎症细胞因子脂肪酸）是炎症细胞因子（如前列腺素、血栓素和白三烯）的前体，（如前列腺素、血栓素和白三烯）的前体，促进炎症反应、收缩促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫血管和抑制免疫v 长链代谢缓慢，

30、供能不及时长链代谢缓慢，供能不及时v【1】 崔光怀崔光怀 李保文李保文 孙凤英孙凤英. 重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂. 滨州医学院学报滨州医学院学报 1999,22(3):254-255脂肪乳的分类脂肪乳的分类中链脂肪乳中链脂肪乳较少依赖肉毒碱载体，可迅速进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢神经系统毒性, 可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1】可产生酮体, 故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】【1】Miles JM, Cattalini M, Sharbrough FW, etal Metabolicand neurologic effe

31、cts of an intravenous medium chain triglyceride emulsion J JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991, 15 ( 1) : 37-41【2】Urich H, Pastores SM, Katz DP, et al1 Parenteral use ofmedium2chain triglycerides: a reapp raisal J Nutrition,1996, 12 ( 4) : 231-381 MCT MCT在血中的水解速度显著大于在血中的水解速度显著大于LCTLCT水解速度Carpentier, Y

32、 Clin Nutrition5(1986) 5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放 (nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放 (nmol/l)ABMCTLCT脂肪乳的分类脂肪乳的分类 中中/ /长链脂肪（长链脂肪（MCT/LCTMCT/LCT） 中/长链脂肪乳剂将MCT与 LCT物理混合 MCT:LCT = 1:1 MCT位于脂肪微粒的表面, LCT位于脂肪微粒的核心【1】 MCT-MCT-主要能量来源主要能量来源 LCT- LCT- 提供必需脂肪酸的提供必需脂肪酸的 需要需要【1】齐可民 脂肪乳剂的研究与应用进展 J 1 国外医

33、学儿科分册, 2003, 30 ( 5) : 251-531脂肪乳脂肪乳vMCT/LCT的意义的意义-扬长避短扬长避短vLCT代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症酸中毒酸中毒vLCT提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸vLCT对免疫有抑制作用对免疫有抑制作用vMCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸中毒酸中毒vMCT不能提供必需脂肪酸不能提供必需脂肪酸vMCT对免疫抑制作用小对免疫抑制作用小vMCT/LCT 取代取代LCT 则可减轻肝功能损害和肝内脂肪则可减轻肝功能损害和肝内脂肪浸润浸润【1】。v【

34、1】Baldermann H,Wick lmayrM , Rett K et al. Change of hepatic morphology during parenteral nutrition with lipidvemulsions containing LCT /MCT quantified by ultrasoundJ . JPEN , 1991, 15: 601.脂肪乳的分类脂肪乳的分类中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1】【1】昊国豪 ， Connie Jarstrand。， Jorgen Nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究 肠外与肠

35、内营养 2002 9（1）：42-44脂肪乳的分类脂肪乳的分类v 结构脂肪乳（结构脂肪乳（STG）v MCT和和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合子上再结合MCFA（中链脂肪酸）和（中链脂肪酸）和LCFA（长链脂肪酸）（长链脂肪酸）v 特点：特点：v 脂肪乳剂的脂肪乳剂的均一性均一性优于物理混合的中优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源稳定的能量来源v STG水解比水解比LCT快快, 但慢于物理混合的中但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂【1】v 将将LCFA和和

36、MCFA 结合于同一甘油分子结合于同一甘油分子, 减少了减少了MCT的含量的含量, 有效降有效降低了低了MCT的神经毒性的神经毒性【2】【1】Chambrier C, LauverjatM, Bouletreau P1 Structured triglyceride emulsions in parenteral nutrition J Nutr ClinPract, 2006, 21 ( 4) : 342-350【2】Bach AC, Babayan VK1 Medium-chain trriglycerides: anupdate J Am J Clin Nutr, 1982, 36 (5

37、) : 950-962脂肪乳的分类脂肪乳的分类v短链脂肪乳（短链脂肪乳（SCT）v 尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段v 主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成, 是结肠黏膜细胞的主要是结肠黏膜细胞的主要能量来源能量来源v 用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害【1】v 静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性【1】Roy CC, Kien CL, Bouthillier L, et al1 Short-chain fattyacids: ready for

38、 prime time J ? Nutr Clin Pract, 2006, 21 ( 4) : 351- 366v- 3 鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳v - 3 脂肪酸来源于鱼油脂肪酸来源于鱼油,其主要成分为其主要成分为EPA和和DHA ,机机体自身只能极少量合成体自身只能极少量合成 1 v EPA 和和DHA 可增加细胞膜磷脂成分可增加细胞膜磷脂成分, 调节机体内一系列调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能细胞因子的水平并增强免疫功能2 v DHA与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生v1 张维康龙跃平陈俊华张维康龙跃平陈俊华 - 3

39、 鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用 .J .临床外科杂志临床外科杂志 2007 15（9）：）：606-608. v 2 Mayer K,Schaefer MB ,Seeger W. Fish oil in the critically ill :from experimental to clinical dataJ . Curr Opin Clin Nutr Metab Care ,2006 ,9 (2) :140-148.脂肪乳的分类脂肪乳的分类脂肪乳注射液脂肪乳注射液v 常见不良反应常见不良反应 中枢神经系统不良反应中枢神经系统不良

40、反应 变态反应变态反应 肝功能损害肝功能损害 脂肪超载综合征脂肪超载综合征 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)及低血糖及低血糖严格控制脂肪乳输注速度严格控制脂肪乳输注速度v 脂肪乳的理想输注速度为脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。脂肪乳输注监测脂肪乳输注监测v血清甘油三酯血清甘油三酯 高脂血症甘油三酯高脂血症甘油三酯3.5mmol/L3.5mmol/L慎用；慎用； 重度高甘油三酯血症重度高甘油三酯血症4-5mmol/L

41、4-5mmol/L禁用。禁用。v血小板和氧饱和度血小板和氧饱和度v肝功肝功水溶性维生素水溶性维生素v水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-42-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他水乐维他即可，需即可，需额外补充患者额外补充患者可增加到一天两支可增加到一天两支。 u在可配伍性得到保证时用下列溶液在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml10ml溶解溶解u （1 1）脂溶性维生素注射液）脂溶性维生素注射液u （2 2）脂肪乳注射液）脂肪乳注射液u （3 3）无电解质）无电解质的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液u （

42、4 4）注射用水）注射用水脂溶性维生素脂溶性维生素v 脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量。过日常许可量。v 用法用量：用法用量：维他利匹特：维他利匹特：常用量常用量10ml/10ml/天天/ /人，可用于溶解人，可用于溶解水乐维他水乐维他后后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后2424小时输注完毕。小时输注完毕。v 配伍禁忌：含维生素配伍禁忌：含维生素K1K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。，不宜与香豆素类抗凝血药合用。v 注意事项：用前注意事项：用前1 1小时内配制；小时内

43、配制； 高渗溶液，未经稀释不得使用。高渗溶液，未经稀释不得使用。微量元素的需求微量元素的需求 v 微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充但长期禁食则每天补充一支一支安达美安达美即可满足需要。即可满足需要。v 研究表明：在疾病、感染、研究表明：在疾病、感染、创伤创伤等因素影响下等因素影响下, , 病人血清微量元病人血清微量元素的确低于正常。素的确低于正常。 普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7 7（1 1），），20002000水

44、和电解质需要量水和电解质需要量v 水需要量水需要量 人体水分生理需要量约人体水分生理需要量约200020002500ml2500ml ，一般工作量的成人每，一般工作量的成人每日需水量为日需水量为303040ml40mlkgkg。 临床营养基础临床营养基础, ,第第2 2版版电解质需要量电解质需要量电解质制剂含量电解质制剂含量胰岛素需要量胰岛素需要量v 正常人体输注不超过正常人体输注不超过10%10%的葡萄糖液无需补充胰岛素，但的葡萄糖液无需补充胰岛素，但应激状态应激状态病人和糖尿病病人和糖尿病病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。v 糖尿病患者糖尿病患者3-6g3-6g糖

45、糖 1u1u胰岛素，正常人胰岛素，正常人6-10g6-10g糖糖 1u1u胰岛素。胰岛素。v 胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。葡萄糖注射液给量葡萄糖注射液给量v根据输注途径，决定根据输注途径，决定“全和一全和一”营养液中的输注浓度。营养液中的输注浓度。v经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%10%；v经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%25%。 肠外营养稳定性肠外营养稳定性脂肪乳剂质量标准脂肪乳剂质量标准v乳剂粒径要求：乳剂粒径要求： 大多数乳粒应为大多数乳

46、粒应为0.5m0.5m左右，在大于左右，在大于0.5m0.5m的乳粒的乳粒总数中，大于总数中，大于1m1m的乳粒数不得过的乳粒数不得过3 3，并不得检出大并不得检出大于于5m5m的乳粒。的乳粒。 中国药典，中国药典，20052005版版 5 52020mm的颗粒就有致肺栓塞的危险。的颗粒就有致肺栓塞的危险。 Turco S, Davis NM. Clinical significance of particulate matter: A review of the literature J . Ho sp Pharm, 1973. 137140.脂肪乳剂稳定性脂肪乳剂稳定性v严禁直接严禁直接将

47、电解质注射液加入脂肪乳中输注将电解质注射液加入脂肪乳中输注肠外营养液配制稳定性肠外营养液配制稳定性vPHPH的影响的影响 v阳离子的影响阳离子的影响 v胰岛素的影响胰岛素的影响 v肝素的影响肝素的影响 v其他药物的影响其他药物的影响 PHPH的影响的影响vpHpH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；v当当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性 ；v营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；v严禁严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；v

48、配制营养液时配制营养液时必须首先必须首先将葡萄糖与氨基酸混合，最后加将葡萄糖与氨基酸混合，最后加入脂肪乳。入脂肪乳。 阳离子的影响阳离子的影响l阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚成大颗粒；促使脂粒凝聚成大颗粒；l阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。促使脂粒凝聚。 l颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命危险。的致命危险。 l肠外营养液中一价阳离子总量应肠外营养液中一价阳离子总量应

49、150 mmol/L 150 mmol/L，二价阳，二价阳离子总量应离子总量应 5 mmol/L 5 mmol/L。 胰岛素的影响胰岛素的影响v胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。剂配伍混合。v胰岛素可被三升袋吸附约胰岛素可被三升袋吸附约30%30%，因此，肠外营养液在输注，因此，肠外营养液在输注过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。 肝素的影响肝素的影响v在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素；破

50、坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素；v肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。 其他药物的影响其他药物的影响v为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物；在肠外营养液中添加其他药物；v也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。 肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征v 适用患者类型适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者由于手术或解剖问题禁止