个人健康申报表.doc

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个人健康申报表 编号：1、 个人基本信息姓名： 性别： 年龄： 手机号码： 证件类型： 证件号码： 航班号： 航班日期 个人在琼详细住址（无固定居所的请填下预订酒店名称） 2、 个人旅居史（请在对象选项中打）1、 过去28天是否有境外或港澳台旅居史 有 无若有，请填写过去28天旅居的国家或地区： 2、过去14天是否有武汉市的旅居史 有 无3、过去14天是否有黑龙江省、满洲里、广州市等地区的旅居史黑龙江省 黑龙江省 满洲里 广州市 胶州市 北京市朝阳区 其他重点疫区 无三、个人健康情况（请在对象选项中打） 发热（体温37.3） 乏力 干咳 没有上述情况四、核酸检测情况 本人近期未做核酸检测 本人最近一次核酸采样日期是 ，检测结果是 性。 回 执 编号：旅客 证件号 手机号 乘坐 月 日 航班。根据健康申报表填报情况，近期旅居地 。承诺对所填写信息内容的真实性和完整性负责。如果信息内容有误或缺失，相应的法律责任由旅客本人承担。 承 诺 书 编号：本人 ，身份证号码 ，手机号 ，本人于 月 日在（城市）乘航班号(轮渡、火车） 自 到 ，除此外，过去14天无黑龙江省、内蒙古满洲里市、广东省广州市、山东省胶州市、武汉市、北京朝阳区等地区旅居史，特此承诺，如不属实愿意承担相应法律责任。承诺人： 日 期：