建设工程施工过程安全生产综合评价表.doc

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1、建设工程施工过程安全生产综合评价表监督登记号： 监督机构接收评价表日期： 年 月 日工程名称工程地址施工单位负 责 人电 话建设单位负 责 人电 话形象进度结 构层 数建筑面积（）/规模是否报安全文 明 工 地施 工 企 业自 检 评 分安全管理（10分）塔 吊（10分）评 分 汇 总文明施工（20分）起重吊装（5分）应 得 分脚 手 架（10分）施工机具（5分）实 得 分施工用电（10分）基坑支护与模板工 程（10分）得 分 率“三 宝” 四 口（10分）物料提升机与外用电 梯（10分）自评等级现场设置南宁市建设工程工地廉政建设制度牌是否南宁市建筑工地党员服务站是否检 查 意 见 负责人：

2、企业安全管理部门（公章） 年 月 日监 理 单 位核 查 意 见 总监： 单位（公章） 年 月 日 安 全 监 督 站评 价 意 见监督员： 年 月 日负责人： 单位（公章） 年 月 日注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各一份。附：施工现场有关人员一览表岗 位姓 名职 称岗位证号安全生产考核合格证书年度安全培训情况电 话项目负责人项目副经理安 全 员安 全 员资 料 员现场人员施工管理人员共 人工人总数共 人。其中：持有职业技能岗位培训合格证 人，已进行“三级”安全教育 人，已参加本工地夜校上课学习 人。主 要 特 种 作 业 人 员 情 况姓 名工 种操作证（岗位证）号发证日期年度安全教育培训情况注：如表内填写不下，可另附纸。操作证（岗位证）应随人在岗或统一存放在工地备查。