急性心力衰竭诊断和治疗指南2010ppt课件.ppt
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1、定义定义 急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰竭则较少见。 急性左心衰竭急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。n急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重;n大多数表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰;n发病前患者多数合并有器质性心血管疾病;
2、n对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰,经治疗后病情稳定,不应再称为急性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急施救和治疗。但急性心衰的急性心衰常危及生命,必须紧急施救和治疗。但急性心衰的临床工作仍存在以下临床工作仍存在以下问题问题n 临床研究,尤其大样本前瞻性随机对照试验很少,临床证据匮乏,使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见,缺少充分的证据支持;n 我国自己的研究严重滞后,缺少临床资料,甚至基本的流行病学材料也不够齐全;急性心衰的处理各地缺少规范,急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因,成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病
3、因n 慢性心衰急性加重。n 急性心急肌坏死和(或)损伤n 急性血流动力学障碍 急性心急肌坏死和(或)损伤急性心急肌坏死和(或)损伤n 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死;n 急性重症心肌炎;n 围生期心肌病;n 药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍n 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等;n 高血压危象;n 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;n 主动脉夹层;n
4、心包压塞;n 急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的 高血压患者。 急性心梗急性心梗Killip法法 Forrester法法 临床程度分级临床程度分级 分级分级 症状与体征症状与体征 PCWP CI 组织灌注状态组织灌注状态 皮肤皮肤 肺部罗音肺部罗音级级 无心衰 18 36.7 无肺於血、 干、暖 无 无组织灌注不良级级 有心衰,两肺中下部有罗音, 18 36.7 有肺於血 湿、暖 有 占肺野下 1/2,可闻及奔马律, X胸片有肺於血级级 严重心衰,有肺水肿,细湿罗 18 36.7 无肺於血、 干、冷 有/无 音遍布两肺 (超过肺野下1/2) 有组织灌注不良 级级 心源性休克,低血压(收缩
5、压码 18 36.7 有肺於血、 湿、冷 无 90mmHg)紫绀、出汗、少尿。 有组织灌注不良 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 急性左心衰竭的诊断步骤急性左心衰竭的诊断步骤 可疑的急性左心衰竭患者根据临床表现和辅助性检查作出诊断评估 基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常(氧饱和度90%)、超声心动图初步治疗初步诊断(似诊)初步诊断(似诊)考虑肺部疾病及其它疾病BNP/NT-proBNP进一步治疗明确诊断、并作出心衰明确诊断、并作出心衰分级、评估严重程度、分级、评估严重程度、确定病因确定病因有无正常异常急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断
6、急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病(COPD)尤其伴感染等相鉴别,还应与其他原因所致的非心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合征)以及非心原性休克等疾病相鉴相鉴别别。急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的诊断需根据病因。急性右心衰竭的诊断需根据病因。n右心室梗死伴急性右心衰竭,n急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭,n右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、
7、心包缩窄急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别等疾病相鉴别急性左心室的处理流程急性左心室的处理流程n急性左心衰竭确诊后即按图2的流程处理。n初始治疗后症状未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。n血管活性药物可按表4所列方法选择应用,其应用方法参见“四、急性左心衰竭的药物治疗”。急性左心室的处理流程急性左心室的处理流程初始治疗初始治疗一般处理;体位、四肢轮流绑扎等吸氧(鼻导管或面罩)药物:呋塞咪及其它攀利尿剂、吗啡、毛花、甙丙、氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测,先择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治
8、疗方法:主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n体位;n四肢交换加压;n吸氧;n做好救治的准备工作;n饮食;n出入量管理:急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 四肢交换加压四肢交换加压急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 吸氧吸氧 适用于适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度90%)。可采用不同的方式:方式:(1)鼻导管吸氧:)鼻导管吸氧:低氧流量(12/min)开始,如仅为低氧血症,动
9、脉血气分析未见CO2潴留,可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂,改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加5070%酒精或有机硅消泡剂,用于肺水肿患者。(2)面罩吸氧:)面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 做好救治的准备工作做好救治的准备工作 至少开放2根静脉通道,并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管,以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入,以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导
10、尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度,灯光柔和,环境幽静。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 饮食饮食 进易消化食物,避免一次大量进食,不要饱餐。在总量控制下,可少量多餐(68次/d)。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量,以避免低钠血症,导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 支气管解痉剂(支气管解痉剂(a类,类,C级)级) 一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min),46h后可重复一次;或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0
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