静脉输液技术及进展ppt课件.ppt

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1、平舆县中心医院医院 内三科代雪琴2018年年7月月25号号掌握各种导管日常护理掌握各种导管日常护理掌握静脉输液护理的目标掌握静脉输液护理的目标熟悉常用的静脉输液工具熟悉常用的静脉输液工具熟悉静脉输液并发症熟悉静脉输液并发症掌握外周及中心静脉导管的优缺点和适应症掌握外周及中心静脉导管的优缺点和适应症熟悉熟悉CRI的预防及监测的预防及监测临床护士每天要进行临床护士每天要进行行大量的静脉输液工作行大量的静脉输液工作1628年年 英国英国医生哈维发现了血液循环医生哈维发现了血液循环 1656年年 英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内毛管为针头，将

2、药物注入狗的静脉内 1662年年 德国一名叫约翰的医师，首次将药德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，由于感染的问题，病人未被救物注入人体，由于感染的问题，病人未被救活活 1832 英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水注入病人的血管，是第一位成功地奠定静脉注入病人的血管，是第一位成功地奠定静脉输液治疗模式的医师输液治疗模式的医师19世纪后半叶，英国外科医生李斯特创立了世纪后半叶，英国外科医生李斯特创立了无菌理论与方法无菌理论与方法 ，静脉输液得到安全保证，静脉输液得到安全保证 20世纪世纪40年代以后，静脉输液技术迅速发年代以后，静脉输液技术迅速发展展20世纪世

3、纪60年代是静脉输液治疗迅速发展的年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑，有超过里程碑，有超过200种的静脉输注液体，静种的静脉输注液体，静脉输液给药方式、输液工具、技术水平开脉输液给药方式、输液工具、技术水平开始多样化始多样化 静脉输液系统的历史演变过程静脉输液系统的历史演变过程 全开放式输液系统全开放式输液系统半开放式输液系统半开放式输液系统全封闭式输液系统全封闭式输液系统静脉输液容器的历史演变静脉输液容器的历史演变 玻璃瓶玻璃瓶塑料瓶塑料瓶非非PVC软袋软袋头皮针；套管留置针；中心静脉导管头皮针；套管留置针；中心静脉导管CVC；外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICC）；皮下埋藏式导）；

4、皮下埋藏式导管；管；植入式输液港植入式输液港经济有效经济有效 医疗体系的多元化医疗体系的多元化职业的专业化职业的专业化静脉输液的职业防护静脉输液的职业防护 静脉输液工具的多元化静脉输液工具的多元化 静脉输液的程序化静脉输液的程序化 以病人为中心以病人为中心-客户满意客户满意医疗体制的改革方向医疗体制的改革方向 缩短住院时间缩短住院时间医疗事故处理医疗事故处理高质量的医疗护理水平，并力求经济有效高质量的医疗护理水平，并力求经济有效 最有效的治疗是最经济的最有效的治疗是最经济的医院医院急救中心急救中心诊所诊所日间治疗日间治疗家庭护理家庭护理静脉输液护理学会静脉输液护理学会 (INS)(IV Tea

5、m)：是指静脉输液治疗专业护理队伍：是指静脉输液治疗专业护理队伍静脉输液护士：是具有静脉输液护理方面特静脉输液护士：是具有静脉输液护理方面特殊知识和技能，给病人提供安全，高质量的殊知识和技能，给病人提供安全，高质量的静脉输液护理的注册护上静脉输液护理的注册护上www.ins1.org制定标准制定标准加强教学加强教学促进科研促进科研监控质量监控质量B. I.N.S.宣言宣言 “I.N.S.的存在是为了通过的存在是为了通过建立标准建立标准， 继续教育继续教育， 提高公众意识和不断提高公众意识和不断 研究研究来完善静脉输液护理来完善静脉输液护理I.N.S.最终的目标最终的目标 是在世界范围内使所有需

6、要接受静脉是在世界范围内使所有需要接受静脉 输液治疗的个体和所有接受静脉输液输液治疗的个体和所有接受静脉输液 治疗的病人在静脉治疗的病人在静脉治疗治疗与与花费花费上得到上得到 最最有效有效的保证。的保证。我国于我国于19991999年由中华护理学会发起成立年由中华护理学会发起成立了静脉输液专业委员会了静脉输液专业委员会翻译并出版了翻译并出版了静脉护理实践标准静脉护理实践标准每年一次研讨会每年一次研讨会INS标准1998年年1月，上海市护理学会成立护理继续月，上海市护理学会成立护理继续教育基地教育基地1999年中华护理学会成立静脉输液专业委员年中华护理学会成立静脉输液专业委员会会2002年，北京

7、、上海市护理学会成立年，北京、上海市护理学会成立INS2003年，西安、沈阳、武汉等城市护理学会年，西安、沈阳、武汉等城市护理学会成立成立INS注注 册册 的的 静静 脉脉 输输 液液 护土（护土（ CINI）资资 格格 确确 认认 的的 意意 义义 在质量管理方面证实己取得明显成就在质量管理方面证实己取得明显成就 降低个人因草率从事发生意外而负法律责任降低个人因草率从事发生意外而负法律责任的风险的风险 花费更有效花费更有效 表明该护士符合专业发展的要求表明该护士符合专业发展的要求 经过考核后确认该护士为静脉输液治疗方面专家经过考核后确认该护士为静脉输液治疗方面专家 承认她是静脉输液治疗方面专

8、家，有助于增进与医承认她是静脉输液治疗方面专家，有助于增进与医生的合作生的合作1） 患者的保护：保证公共福利事业。患者的保护：保证公共福利事业。 2） 汇集先进的技术知识。汇集先进的技术知识。 3） 演示优秀的技术操作。演示优秀的技术操作。 4） 完善特殊技术操作标准。完善特殊技术操作标准。 5） 推动专业知识和技术标准的发展。推动专业知识和技术标准的发展。 6 通过提供控制操作的特殊范畴减少这些操作的不合通过提供控制操作的特殊范畴减少这些操作的不合 理因素，以保护临床护理人员。理因素，以保护临床护理人员。 7） 通过影响有关专业机构，给护理人员的临床操作通过影响有关专业机构，给护理人员的临床

9、操作 确立明确的范围、定义，制定完成这些工作的标准。确立明确的范围、定义，制定完成这些工作的标准。 B. 资资 格格 证书证书 的的 目目 的的静脉输液护理专业的特殊要求静脉输液护理专业的特殊要求 进入这一专业领域的要求进入这一专业领域的要求 基本入门水平基本入门水平 一拥有注册护士执照一拥有注册护士执照 一具有护理学士学位一具有护理学士学位 一两年医学外科护理经验一两年医学外科护理经验 一行为特征方面应作到：具有责任心、诚实可靠、一行为特征方面应作到：具有责任心、诚实可靠、 慎独精神和具有判断能力。慎独精神和具有判断能力。 一交流时表达清晰及一定的专业技术水准一交流时表达清晰及一定的专业技术

10、水准课程范围：课程范围：INS提出静脉输液护理应在以下九个方面设立专提出静脉输液护理应在以下九个方面设立专 业理论课程。业理论课程。 1）水电平衡：）水电平衡： 2）控制感染：）控制感染： 3） 肿瘤学：肿瘤学： 4）儿科学：）儿科学： 5）药理学：）药理学： 6）质量评估风险管理：组织结构、法律特征、分析）质量评估风险管理：组织结构、法律特征、分析 理想结果、操作标准。理想结果、操作标准。 7）技术与临床应用：）技术与临床应用： 8）胃肠道外营养：）胃肠道外营养： 9）输注血浆制品治疗：）输注血浆制品治疗：1）静脉输液队伍的管理者：静脉输液队伍的管理者：. 提供临床监督和管理支持提供临床监督

11、和管理支持 制订目标制订目标 财政管理财政管理 工作完成标准工作完成标准 制定工作制度与程序制定工作制度与程序 设备，供应的评定和标准化管理设备，供应的评定和标准化管理A. 有益之处有益之处B. 组织结构组织结构1） 装备标准化装备标准化2）有效利用护理人力资源）有效利用护理人力资源, 减少浪费减少浪费3) 减少患者并发症，由专门人员完成观察与护理，提高风险管理减少患者并发症，由专门人员完成观察与护理，提高风险管理4）对其他护理人员起到有益影响）对其他护理人员起到有益影响2）静脉输液治疗护士）静脉输液治疗护士 评估、判断评估、判断 静脉输液护理计划静脉输液护理计划 核对医嘱核对医嘱 操作常规输

12、液工具，完成结果，井发症操作常规输液工具，完成结果，井发症 护理评估和质量提高护理评估和质量提高 评估操作过程评估操作过程 与其他医护人员交班与其他医护人员交班 参与临床研究参与临床研究 展示静脉输液技能、知识与能力展示静脉输液技能、知识与能力 提高质量进步程序提高质量进步程序 护理人员临床工作负荷和执行临床工作的评估护理人员临床工作负荷和执行临床工作的评估 提供教育与其他服务提供教育与其他服务 刺激专业发展刺激专业发展 提高科研水平提高科研水平3）教育协调员）教育协调员 协调，保持工作方向协调，保持工作方向 为工作人员提供发展计划为工作人员提供发展计划 总结完成工作量总结完成工作量 辅助工作

13、人员评估辅助工作人员评估 2002年，北京部分医院成立年，北京部分医院成立IV Team （朝阳、人民、同仁）（朝阳、人民、同仁）2003年，西安、沈阳部分医院成立年，西安、沈阳部分医院成立IV Team2004年，宣武医院成立年，宣武医院成立IV Team2004年年7月，武汉大学中南医院成立月，武汉大学中南医院成立IV Team 20022002年疾病预防控制中心（年疾病预防控制中心（CDCCDC）的的建建议议:成立专业的输液小组成立专业的输液小组(IV TEAM),(IV TEAM),可可降低导管相关并发症及花费降低导管相关并发症及花费 (IA)1.1.学习静脉输液相关理论和实践操作，不

14、断提高学习静脉输液相关理论和实践操作，不断提高理论、实践水平理论、实践水平. .为科室、同事提供静脉输液理为科室、同事提供静脉输液理论知识和实践操作的培训，支持和指导帮助论知识和实践操作的培训，支持和指导帮助2.2.及时与部门主管沟通，取得工作上的支持及时与部门主管沟通，取得工作上的支持3.3.为病人、家属提供导管护理及知识宣教为病人、家属提供导管护理及知识宣教4.4.根据操作规程及时与静脉专科护士联系根据操作规程及时与静脉专科护士联系5.5.参与临床上置管病人并发症管理参与临床上置管病人并发症管理角色角色: : 管理者、教育者、临床工作者管理者、教育者、临床工作者科室内静脉输液管理项目主要负

15、责人科室内静脉输液管理项目主要负责人落实全院导管相关并发症的监控落实全院导管相关并发症的监控 分层培训分层培训, ,网状管理组织网状管理组织, ,系统教育培系统教育培训者训者带教带教保证药物及输注液体安全选择最佳导管开口位置降低静脉输液相关并发症穿刺失败穿刺失败静脉炎静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 拔针后静脉炎拔针后静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎渗出渗出/ /组织坏死组织坏死堵塞堵塞导管脱落导管脱落化学性静脉炎化学性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎拔针后静脉炎渗透压渗透压: :文献

16、表明：文献表明：450450mOSMmOSM/L /L 会引起中度会引起中度 静脉炎静脉炎600600mOSMmOSM/L /L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎pH值值: :低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起静脉内膜损伤引起静脉内膜损伤需要血液稀释需要血液稀释中心静脉导管中心静脉导管外周导管外周导管外周留置针分类外周留置针分类开放式开放式（导管、针座）（导管、针座）密闭式密闭式（导管、延长管、直型（导管、延长管、直型Y型肝素帽）型肝素帽）普通型普通型药壶型药壶型防针刺伤型防针刺伤型普通型普通型防针刺伤型防针刺伤型传统的导管传统的导管开放式开放式整体的导管整体的导管密闭式密闭式1

17、995 - 19971997 - 1999 2000 2003整体的导管整体的导管密闭式密闭式2004Saf-T-Intima 赢玛赢玛整体的导管整体的导管密闭式安全密闭式安全 保护护士不受血源性感染保护护士不受血源性感染 保护护士不受针尖扎伤的危险保护护士不受针尖扎伤的危险规格规格头皮针头皮针颜色颜色流速流速应用24G5#黄色黄色 1725ml/min小儿/脆小血管22G7#兰色兰色 2835ml/min输液20G9#粉红色粉红色 5065ml/min输血18G12#绿色绿色85100ml/min手术室手术室/急诊急诊静脉留置针常用规格静脉留置针常用规格BD福彼乐福彼乐TMPICC PICC

18、 与与 CVC CVC 的比较的比较 PICCPICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (2%)(26%)(26%)短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术高渗药液葡萄糖浓度10%刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗PICC应用的要求v肘部血管良好肘部血管良好v穿刺部位无损伤或感染穿刺部位无损伤或感染v健侧手臂健侧手臂v配合的病人配合的病人v严格无菌操作规程严格无菌操作规程v专门培训的医护人员专门培训的医护人员6超声装置能帮助我们找到静脉并测量超声装

19、置能帮助我们找到静脉并测量静脉大小及深度静脉大小及深度, ,从而扩大了上臂穿刺范从而扩大了上臂穿刺范围围 有助于粗的有助于粗的PICCPICC管进入静脉管进入静脉增加穿刺成功率增加穿刺成功率BardPort 植入式输液港用于为需要长植入式输液港用于为需要长期药物或输液治疗的病人提供可靠的期药物或输液治疗的病人提供可靠的血管通道。主要由两部分组成：血管通道。主要由两部分组成： 供穿刺用的注射座供穿刺用的注射座 放射显影的硅胶导管放射显影的硅胶导管将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射港

20、穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉输液港输液港什么是输液港什么是输液港 - Port- Portportport是一种血管通道器材是一种血管通道器材，是癌症等一些病人进行治疗，是癌症等一些病人进行治疗时所需要的器材，用于输注：时所需要的器材，用于输注：补液补液疼痛治疗疼痛治疗其它药物其它药物采血采血化疗化疗TPNTPN抗生素抗生素血液制品血液制品IVs小于等于小于等于4848小时小时Midlines4848小时小时 - - 4 4星期星期短期导管短期导管1 1星期星期 - - 4 4星期星期PICCs

21、 PICCs 5 5天天 - 1 - 1年年长期导管长期导管6 6星期星期 - -1 1个月个月2 2星期星期 - - 终身终身植入式输液港植入式输液港 静脉给药药液PH值小于5.0或大于9.0 输注药液渗透压大于500mOsm/L 持续输注发泡性药物（vesicants) 没有足够的外周血管PICC留置针MidlineMidlineCVCPICCPICCCVC隧道针Port(输液港）PICC48-72hours3-4weeks4weeks-6months6monthsBard Access System is Standard血管通道器材评估模式血管通道器材评估模式v 病情记录v 积极评估v

22、 治疗相关因素v 渗透压 PH 血管损伤v 小于500 大于500 小于5 5-9 大于9 NO Yesv 外周静脉输液 中心静脉输液v 疗程 疗程v 小于3天 小于4周 大于4周 小于4周 大于4周v 留置针 留置针（换） PICC PICCv Midline Midline CVC CVCv 输液港v 器材和病人因素影响器材的选择Bard Access System is Standard血管通道器材选择血管通道器材选择v 中心静脉通道器材v 疗程大于6个月v 持续输注发泡性药物液或频繁静脉穿刺v Yes No 治疗因素v CVC 输液港v 同时输液？ 同时输液？v Yes No Yes

23、Nov 双/三腔CVC 单腔CVC 双腔输液港 单腔输液港v v 病人和器材相关因素遵守静脉治疗护理评估流程遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行静脉治疗能够连续进行选择导管最佳开口取决于选择导管最佳开口取决于输注液体的渗透压输注液体的渗透压溶液溶液PH值值化学特性化学特性输液治疗的时间及目的输液治疗的时间及目的满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小对病人损伤最小；风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽

24、量选择最标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要需要 留置针 IVC 80%中等长度导管 Midline 1%中心静脉导管 CVC 2%PICC line 6%输液港 Port 0.5%隧道导管 Tunneled 0.5%严格的资格认证（高门槛）严格的资格认证（高门槛）统一操作标准统一操作标准规范的置管后护理规范的置管后护理实行疑难会诊制度实行疑难会诊制度并发症的统计并发症的统计, ,处理处理床边教育床边教育 个体化

25、个体化病人、家属、陪护病人、家属、陪护 概念概念导管相关性感染（导管相关性感染（catheter-related infection, CRI）：）：经皮血管插管后，引起经导管有关的局灶性感染和全身系统性感染。蜂窝组织炎、脓肿形成、化脓性血栓炎、菌血症、心内膜炎等周围静脉插管：前臂静脉穿刺，静脉切开，短期放置，血源感染少 周围动脉插管：监测血液动力和血气，短期放置，血源感染多 中心静脉插管（CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺到上腔静脉，经股静脉穿刺到下腔静脉 动-静脉造瘘 隧道性CVC：经手术植入，皮肤出口处有通道，内设卡夹，可抑制细菌进入。用于长期化疗、血液透析等PICC致病菌来源致病菌来

26、源 皮肤插管部位与细菌在插入点的污染有关导管接头污染其他感染灶的血行播散静脉灌流液的污染与组成、配制、操作有关常见病原菌常见病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌最常见。其次有金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌、G杆菌、真菌、白色念珠菌（14%）临床表现临床表现发热：40%是唯一表现。突发高热合并中毒症状通常提示导管相关性感染插管部位炎症：35%具有全身感染。但41%有全身感染症状者，其局部无炎性表现，拔除导管后症状消失，高度提示相关感染治疗无效的菌血症心内膜炎感染转移：通常继发于导管相关性感染 怀疑CRI，拔除导管，留取尖端培养，阳性结果则支持CRI同一时间内血培养和导管培养为相同菌，则诊断CRB不拔

27、除导管诊断CRB方法：抽取导管内血和外周血进行定量培养。如果导管菌落数是外周血的4-10倍，则提示CRB腔内和腔外途径定量培养皮肤和导管接头的拭子培养 插管时的预防控制措施插管时的预防控制措施深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣认真执行手消毒程序，严格遵循无菌操作技术选择合适的穿刺点建议选用抗菌定植导管患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作插管后的预防控制措施插管后的预防控制措施定期更换穿刺点覆盖的敷料：无菌纱布2d，专用贴膜可至7d，敷料出现潮湿松动沾污时立即更换接触导管接口或更换敷

28、料时，须进行严格的手卫生输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换由经过培训经验丰富的人员负责导管的日常护理建立导管相关血流感染监测流程评价留置导管的必要性，尽早拔除导管由经过培训经验丰富的人员负责导管的日常护理定期对医护人员进行相关培训 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手 评价留置导管的必要性，尽早拔除导管建议使用透明贴膜建议使用透明贴膜透气无菌牢固易于观察定期更换穿刺点覆盖的敷料定期更换穿刺点覆盖的敷料：无菌纱布2d，专用贴膜可至7d，敷料出现潮湿松动沾污时立即更换冲管目的冲管目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激

29、局部血管将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路保持静脉通路正压封管方法正压封管方法 边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管液种类封管液种类等渗盐水等渗盐水 用量用量5-10ml，6-8小时冲管一次小时冲管一次稀释肝素溶液稀释肝素溶液 每毫升含肝素每毫升含肝素10-100单位，用量单位，用量2-5ml。抗凝作用持续抗凝作用持续12小时以上小时以上封管与冲管封管与冲管中南医院静脉小组中南医院静脉小组冲管方法冲管方法推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲管效果加强冲管效果正确应用接头正确应用接头正确消毒正确消毒边推边退边推边退中南医院静脉小组中南医院静脉小组保持三通、接头清洁，有血迹等污染应立即更换微观管理措施微观管理措施-3R-3R原则原则认识(Recognition)-认清你该做什么,有备无患重复(Repetition)-正确,熟练,反复地操作强化(Reinforcement)-在例行操作中反复强化以使习惯成自然