医学培训 支气管哮喘.ppt

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1、,支气管哮喘,华中科技大学附属协和医院呼吸内科,哮喘概况,哮喘是当今世界最常见的慢性疾患之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家5-10亚洲国家3-5全世界哮喘患者超过一亿五千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,本质：气道慢性非特异性炎症（非感染）特点:气道高反应性和发作性的气道痉挛,什么是哮喘？,发病机制,变态反应气道炎症气道高反应性神经机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,哮喘的本质,平滑肌,

2、上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,短效B2激动剂激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,急、慢性炎症具有不同的发生机制，产生不同的症状,哮喘病人,正常人,气道炎症,当哮喘发作时,正常的呼吸道气道通畅,当哮喘发作时支气管平滑肌收缩支气管粘膜变得肿胀气道产生粘液,哮

3、喘的诱发因素,最常见的诱发因素伤风及感冒气温或湿度骤变尘螨运动紧张兴奋或强烈情绪动物毛发尘埃或烟雾花粉化学品或喷雾等,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘的临床症状,GlobalInitiativeforAsthma,诊断哮喘症状,症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽(CVA等),反复发作夜间和清晨症状加重季节性和家族史,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应

4、原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,并发症,长期发作慢支肺气肿肺心病支扩,发作时气胸纵隔气肿肺不张,诊断哮喘-肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童),GlobalInitiativeforAsthma,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,哮喘的治疗,对大多数病人而言，尽管哮喘不能被彻底治愈，但通过规范地治疗和管理，哮喘可以被有效地控制，和

5、常人一样过着丰富多彩的生活。,哮喘患者经正规治疗后一样可以拥有成功、鲜花和欢笑,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊娜,留给世人的终生遗憾,全球哮喘防治创议(GINA2002年3月),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素吸入型长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠/尼多克罗米口服激素降剂量疗法,长期预防药物,哮喘的药物治疗,治疗,避免或控制激发因素,STEP1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP4:严重而持续,控制药：每天用药吸入

6、激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINAGuidelines1998,抗炎:吸入激素夜喘:长效B2激动剂,哮喘用药原则,支气管扩张剂不逆转气道炎症，气道高反应性仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物糖

7、皮质激素是最强的抗炎药,GlobalInitiativeforAsthma,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病(症状、急性发作)生活质量死亡率防止气道功能下降,中国吸入疗法的现状,普及率5%病人使用错误率7080依从性低,吸入激素的临床疗效（1）,116例7-16岁哮喘儿童吸入激素治疗后无症状天数增加,2008例哮喘病人吸入激素后睡眠和生活质量明显改善,吸入激素的临床疗效（2）,40例1-3岁哮喘儿童长期吸入激素治疗后每年用于哮喘治疗的费用下降,吸入激素的临床疗效（3）,吸入激素的临床疗效（4）,吸入激素的临床疗效（5）,Figure10:Meanchangesinlungfuncti

8、oninchildrentreatedwithinhaledbudesonide(l)andthosewhoreceivedotherasthmatreatmentbutnoinhaledglucocorticosteroids(n).,吸入激素应用现状,吸入激素被应用于支气管哮喘的治疗已有20多年了.这种治疗的有效性和安全性已在临床上得到有力的证明长期治疗时无全身的,严重的,局部的副反应吸入激素的治疗越来越广泛,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,PEDERSEN52(39):1-34,有效性:危险性比例,局部吸入激素与全身激素比较,BUD,不同吸入激

9、素血浆皮质醇抑制程度的荟萃分析,0,BDP,吸入激素的剂量(ug),LipworthBetal,AmJRespirCritCareMed1998;19:625-46,22个剂量依赖实验分析结果,肾上腺皮质功能的抑制百分比,临床安全性-HPA的抑制,142名儿童最终成年身高研究,Agertoftetal.2000,150,160,170,180,190,200,150,160,170,180,190,200,预测身高值(cm),实际测量成年身高(cm),平均实测身高=173.2cm,平均预测身高=172.9cm,男女,临床安全性-儿童生长发育,平均吸入激素9.3年,0,1,2,3,4,5,%,先

10、天畸形,普通人群,Budesonide,2014例怀孕期间使用普米克经验,Kllnetal.1999,临床安全性-孕妇应用的安全性,普米克是唯一被FDA批准可作为孕期B类用药的吸入激素，其它均为C类,Control,布地奈德,NS,0.917g/cm2,0.915g/cm2,1,0.9,0.8,0.7,0.5,0.6,0.4,0.3,0.2,0.1,0,g/cm2,临床安全性骨密度(BMD),AgertoftandPedersen1998,N157,平均日用量504ug/天，36年,口咽念珠菌感染40声音嘶哑30咽喉疼痛23Total93Total%5.83.3,副作用普米克都保布地奈德Tur

11、buhaler(pMDI+储雾罐)n=154n=90,Selroosetal.1994,临床安全性-局部副作用,哮喘成功治疗应该:,控制症状预防发作保持正常的肺功能维持正常的活动水平(包括运动)避免药物副作用减少死亡率,GlobalInitiativeforAsthma,哮喘治疗指南-GINA,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因持续接触过敏原感染食道反流过敏性鼻炎及鼻窦炎药物的使用不当(特别是吸入药物),经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量维持原吸入激素用量，增加长效2激动剂维持原吸入激素用量，增加茶碱维持原吸入激素用量，增加抗白三烯,哮喘是一种需要长期管理的慢性疾患，需要您根据医师的诊疗计划长期规范地预防和治疗！,