齿突骨折与寰枢椎脱位ppt课件.ppt

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1、u齿突为第二颈椎的特殊附属结构齿突为第二颈椎的特殊附属结构u椎体向上有柱状突起椎体向上有柱状突起 形若牙形若牙齿简称齿突齿简称齿突u除齿突外除齿突外 枢椎外形与普通颈枢椎外形与普通颈椎相似椎相似u长约长约14mm-16mm 14mm-16mm 根部较扁根部较扁u前后各有一卵形关节面前后各有一卵形关节面 分别与寰椎齿突关节面分别与寰椎齿突关节面 及寰椎横及寰椎横韧带前面相对应韧带前面相对应 组成前后二个关节组成前后二个关节u末端较尖，称为齿突尖末端较尖，称为齿突尖u上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着u齿突原属于寰椎椎体的一部分齿突原属于寰椎椎体的一部分 发育中与其分

2、离发育中与其分离 一般在一般在7 7岁时与枢椎椎体完全融合岁时与枢椎椎体完全融合u在发生和发育过程中畸形和变异较多在发生和发育过程中畸形和变异较多 如齿突缺如、齿突中央不发育等如齿突缺如、齿突中央不发育等 导致该区域丧失稳定性导致该区域丧失稳定性 导致脊髓压迫症状导致脊髓压迫症状u比普通颈椎小比普通颈椎小u两旁圆形上关节面两旁圆形上关节面 寰椎的下关节面寰椎的下关节面 寰枢外侧关节寰枢外侧关节u关节面负重较大关节面负重较大 面积较大面积较大 边缘向外伸出边缘向外伸出 常遮蔽横突孔上口内侧部分常遮蔽横突孔上口内侧部分 椎动脉扭曲椎动脉扭曲 头部向一侧过度旋转或枢椎移位头部向一侧过度旋转或枢椎移位

3、 常加重椎动脉的压迫常加重椎动脉的压迫u椎体前部两侧微凹椎体前部两侧微凹 是颈长肌附着部是颈长肌附着部u短而粗短而粗u上方有一浅沟上方有一浅沟 与寰椎下浅沟形成椎间孔与寰椎下浅沟形成椎间孔u下方有面向前下的下关节突下方有面向前下的下关节突 与第与第3 3颈椎上关节突构成关节颈椎上关节突构成关节u关节的前方为枢椎下切迹关节的前方为枢椎下切迹 与第与第3 3颈椎椎上切迹形成椎间孔颈椎椎上切迹形成椎间孔枢椎椎弓根解剖上比较薄弱枢椎椎弓根解剖上比较薄弱杠杆作用力较大杠杆作用力较大上颈椎过度伸展及挤压时上颈椎过度伸展及挤压时可引起骨折可引起骨折 较短小较短小前结节缺如前结节缺如 有一斜行横突孔有一斜行横

4、突孔棱柱状棱柱状 较厚较厚粗大粗大 末端分叉有许多末端分叉有许多肌肉附着肌肉附着较较 为为 复复 杂杂可能与枕颈部活动量较大有关可能与枕颈部活动量较大有关l由前方进入的中央动脉由前方进入的中央动脉l经齿突尖韧带、翼状韧带经齿突尖韧带、翼状韧带 及副韧带进入的动脉及副韧带进入的动脉在齿突副韧带附着点以上在齿突副韧带附着点以上 齿突骨折较少延迟愈合齿突骨折较少延迟愈合 及缺血性坏死及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤韧带的过度牵拉或损伤 反复活动引起血供进一步损害反复活动引起血供进一步损害 造成齿突的缺血性坏死造成齿突的缺血性坏死u表明经上述韧带进入的动脉表明经上述韧带进入的动脉 对齿突上部的血供甚为

5、重要对齿突上部的血供甚为重要脊神经穿出椎间孔后即分为三支脊神经穿出椎间孔后即分为三支u在脊神经分为前支和后支之前发出在脊神经分为前支和后支之前发出u逆向行走逆向行走 有交感神经节后纤维加入有交感神经节后纤维加入u经椎间孔进入椎管，又称为经椎间孔进入椎管，又称为窦椎神经窦椎神经u在椎管内在椎管内 分为较粗的升支和较细的降分为较粗的升支和较细的降支支u与相同神经相互吻合构成与相同神经相互吻合构成 脊膜前丛脊膜前丛和和脊膜后丛脊膜后丛脊膜支脊膜支u上方进入颅内上方进入颅内u下方与胸脊髓段相延续下方与胸脊髓段相延续u分布于脊膜、椎骨、韧带分布于脊膜、椎骨、韧带 关节囊及脊髓血管等部关节囊及脊髓血管等部

6、位位u第一、第二颈脊神经的后支较粗大第一、第二颈脊神经的后支较粗大 其余各脊神经的后支均较细小其余各脊神经的后支均较细小u后支分出后后支分出后 向后绕过椎骨关节向后绕过椎骨关节 由横突间穿过并分为内侧支和外侧支由横突间穿过并分为内侧支和外侧支u分布于附近的骨分布于附近的骨 关节及肌肉关节及肌肉 其末梢穿至皮下形成皮神经其末梢穿至皮下形成皮神经又称枕下神经又称枕下神经属于运动神经属于运动神经支配枕下三角周围诸肌支配枕下三角周围诸肌内侧支又称为内侧支又称为枕大神经枕大神经支配枕骨下部肌肉支配枕骨下部肌肉并发出感觉性末梢并发出感觉性末梢分布于上项线以上的颅顶皮肤分布于上项线以上的颅顶皮肤 枕大神经枕

7、大神经 绕头下斜肌时发出分支绕头下斜肌时发出分支 枕下神经枕下神经 第三颈脊神经后支第三颈脊神经后支 颈后神经丛颈后神经丛分别从寰枕和寰枢间分别从寰枕和寰枢间狭窄的骨性间隙穿出狭窄的骨性间隙穿出在外伤、颈部过度后伸时在外伤、颈部过度后伸时很容易受到挤压和刺激很容易受到挤压和刺激占成人颈椎骨折脱位占成人颈椎骨折脱位10% -15%10% -15%漏诊时有发生漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者伴或不伴神经压迫症状者应反复应反复X X线检查线检查( (包括包括CT)CT)以免漏诊齿突骨折以免漏诊齿突骨折uSchatzkerSchatzker分类

8、法分类法 临床少用临床少用 骨折线位于副韧带的上方骨折线位于副韧带的上方 高位骨折高位骨折 下下方方 低位骨折低位骨折uAlthoffAlthoff分类法分类法 临床少用临床少用 A A型型 B B型型 C C型型 D D型型 A A型骨折的骨折线通过齿突峡部型骨折的骨折线通过齿突峡部uAndersonAnderson和和DAlonzoDAlonzo分类分类 临床常用临床常用 u型型 齿尖骨折齿尖骨折 4%4%u型型 基底部骨折基底部骨折 65%65%u型型 枢椎体部骨折枢椎体部骨折 31%31%指导临床指导临床 选择治疗方案选择治疗方案 判断预后判断预后在在 7 岁岁 以以 前前 齿齿 突突

9、 骨骨 折折以以 骨骨 骺骺 分分 离离 为为 特特 征征u水平剪切和纵向压力水平剪切和纵向压力u侧方屈曲暴力侧方屈曲暴力u过伸暴力过伸暴力u屈曲暴力屈曲暴力u旋转暴力旋转暴力u前后水平方向的外力前后水平方向的外力 主要引起韧带结构的破坏主要引起韧带结构的破坏 不引起齿突的骨折不引起齿突的骨折u水平剪切水平剪切+ +轴向压缩的共同作用轴向压缩的共同作用 齿突骨折的主要机制齿突骨折的主要机制侧方打击侧方打击 齿突齿突A A型型(C(C型型) )骨折骨折DohertyDoherty侧方或斜侧方载荷侧方或斜侧方载荷型齿突骨折型齿突骨折u通过寰椎前弓传递到齿突通过寰椎前弓传递到齿突 造成了骨折、移位造

10、成了骨折、移位u其中一个直接的暴力矢量其中一个直接的暴力矢量 是从前向后的矢量是从前向后的矢量 通过头颅传递至寰椎前弓通过头颅传递至寰椎前弓 再传递到齿突再传递到齿突 形成水平剪切暴力形成水平剪切暴力完整的横韧带传递足够的能量完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位齿突骨折和向前移位承受旋转暴力时承受旋转暴力时翼状韧带已经被最大限度伸展翼状韧带已经被最大限度伸展韧带和肌肉均处于紧张状态韧带和肌肉均处于紧张状态 小关节突关节咬合紧密小关节突关节咬合紧密 其他平面的损伤可能被减到最其他平面的损伤可能被减到最小小该部位所承受的载荷最大该部位所承受的载荷最大齿突骨折机制推断依据骨折类型骨折类型 骨

11、折骨折移位移位与头面部伴发伤之间的关系与头面部伴发伤之间的关系u颈椎正位片颈椎正位片u开口位片开口位片u颈枕部伸、屈侧位片颈枕部伸、屈侧位片由于强迫体位由于强迫体位 解剖复杂重叠解剖复杂重叠常需重复拍片常需重复拍片临床怀疑齿突骨折时临床怀疑齿突骨折时常规拍摄常规拍摄r 2 2 张开口位片张开口位片r 2 2 张枕颈部侧位片张枕颈部侧位片明确骨折诊断明确骨折诊断排除假阳性排除假阳性u普通普通X线检查提示可疑骨折征象线检查提示可疑骨折征象u临床怀疑齿突骨折临床怀疑齿突骨折 但普通但普通X线片显示阴性线片显示阴性u明确的齿突骨折明确的齿突骨折 但怀疑伴有邻近骨关节骨折者但怀疑伴有邻近骨关节骨折者l类

12、类 断层片证实断层片证实 常规常规X线平片检查的发现线平片检查的发现l类类 断层片显示了更多的发现断层片显示了更多的发现 或损伤的内容有了更全面的显示或损伤的内容有了更全面的显示l类类 只有断层片上显示有齿突的骨折只有断层片上显示有齿突的骨折u直接征象直接征象 骨质中断骨质中断 移位移位最重要的征象是移位最重要的征象是移位有时齿突侧方成角是唯一的征象有时齿突侧方成角是唯一的征象解剖变异者应避免误诊为骨折解剖变异者应避免误诊为骨折u间接征象间接征象 椎前软组织阴影肿胀椎前软组织阴影肿胀仅局限于损伤的定位仅局限于损伤的定位Harris 矢状面投影上矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影齿突基底部一个环

13、形阴影显示骨质中断显示骨质中断是是型齿突骨折的一个征象型齿突骨折的一个征象u可清楚显示骨折移位的情况可清楚显示骨折移位的情况 尤其在患者处于强迫体位尤其在患者处于强迫体位 普通普通X X线片上显示不清时线片上显示不清时u骨折伴移位时骨折伴移位时 可在一个环内显示可在一个环内显示 2 2个齿个齿突影突影u脊髓受压的情况脊髓受压的情况u脊髓损伤的程度脊髓损伤的程度u邻近软组织损伤情况邻近软组织损伤情况u齿突两侧不对称齿突两侧不对称u齿突骨折及类型齿突骨折及类型u可显示骨折类型可显示骨折类型u前或后的移位前或后的移位 u是否有寰枢椎脱位是否有寰枢椎脱位寰椎枕化、颅底扁平寰椎枕化、颅底扁平uAOAO间

14、距间距5mm5mmu齿突完整齿突完整侧位侧位X X线片线片齿突骨折的诊断应包括u齿突骨折的类型齿突骨折的类型u有无移位及方向有无移位及方向u有无神经损伤有无神经损伤u有无伴随的邻近有无伴随的邻近 骨骼和软组织损伤骨骼和软组织损伤u有无合并全身其他部位损伤有无合并全身其他部位损伤 l石膏固定石膏固定l牵引复位牵引复位+ +石膏固定石膏固定lHaloHalo支架固定支架固定无移位的稳定型骨折无移位的稳定型骨折u8-128-12周后拍片复查周后拍片复查u临床愈合后仍用临床愈合后仍用 颈托保护颈托保护2-32-3个月个月适用于伴有移位的齿突骨折适用于伴有移位的齿突骨折u牵引重量一般为牵引重量一般为1.

15、5-2kgu牵引方向及颈部位置牵引方向及颈部位置 根据骨折移位情况而定根据骨折移位情况而定u2-3天内反复床边摄片复查天内反复床边摄片复查 包括前后位和侧位片包括前后位和侧位片u复位良好即取中立位维持牵引复位良好即取中立位维持牵引3-43-4周周u维持牵引下维持牵引下 取仰卧位施行头颈胸石膏固定取仰卧位施行头颈胸石膏固定u3-43-4个月后拆除石膏个月后拆除石膏 摄摄X X线片了解骨折愈合情况线片了解骨折愈合情况 过早拆除石膏固定过早拆除石膏固定 可导致骨折不愈合可导致骨折不愈合u可限制可限制86%86%的颈部活动的颈部活动u治疗获得较好效果治疗获得较好效果u固定时间固定时间3-43-4个月个

16、月u骨折愈合后改用骨折愈合后改用 颈托保护颈托保护2-32-3个月个月治疗不稳定性颈椎损伤时治疗不稳定性颈椎损伤时应当拍摄仰卧和直立侧位应当拍摄仰卧和直立侧位X X线片线片如果出现过度的活动如果出现过度的活动应当考虑其他替代的治疗方法应当考虑其他替代的治疗方法l前路螺丝钉骨折端间前路螺丝钉骨折端间 加压内固定术加压内固定术l后路融合术后路融合术l脊髓受压部位的减压术脊髓受压部位的减压术全过程均由影像增强全过程均由影像增强X X线线从垂直和水平方向进行同步监控从垂直和水平方向进行同步监控u从枢椎椎体的前下方向齿突顶部从枢椎椎体的前下方向齿突顶部u普通皮质拉力螺丝钉普通皮质拉力螺丝钉 用用 2.5

17、 mm的长钻头的长钻头u中空螺丝钉用中空螺丝钉用 1.2 mm克氏针克氏针u到达齿突顶部的后半部皮质到达齿突顶部的后半部皮质u螺丝钉长度合适螺丝钉长度合适 应达到齿突后半部顶部的皮质应达到齿突后半部顶部的皮质 但不能穿透皮质进入枕骨大孔但不能穿透皮质进入枕骨大孔u操作过程必须保护好软组织操作过程必须保护好软组织 防止损伤重要结构防止损伤重要结构关于采用单枚或双枚螺钉uRilgerRilger 两枚两枚Double - threadedDouble - threaded螺丝钉螺丝钉 可提供骨折端间的压力和旋转的稳定可提供骨折端间的压力和旋转的稳定uGraziaro & SassoGraziaro

18、 & Sasso 一枚和两枚螺丝钉内固定一枚和两枚螺丝钉内固定 在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著关于螺钉固定的稳定性关于螺钉固定的稳定性螺丝钉固定所提供的稳定性螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿突稳定性的仅为解剖完整时齿突稳定性的50%50%lDohertyDoherty单枚螺丝钉固定单枚螺丝钉固定齿突骨折将产生相当于齿突骨折将产生相当于未骨折的齿突未骨折的齿突 一半的稳定性一半的稳定性uICUICU病房观察病房观察2424小时小时 密切观察呼吸情况密切观察呼吸情况u3 3周内携带坚硬的颈托作保护周内携带坚硬的颈托作保护u6 6周后可在休息和洗澡时去除颈托

19、周后可在休息和洗澡时去除颈托u术后术后6 6周、周、1212周和周和2424周时复查周时复查X X线片线片齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴不稳定的齿突骨折伴不稳定的JeffersonJefferson骨折骨折不稳定的不稳定的型齿突骨折型齿突骨折 不适于行不适于行HaloHalo支架或石膏固定者支架或石膏固定者不典型的不典型的型齿突骨折型齿突骨折 粉碎性骨折或骨折线斜行粉碎性骨折或骨折线斜行 与预定的螺丝钉进入方向几乎平行与预定的螺丝钉进入方向几乎平行C1-2C1-2不可逆的骨折移位不可逆的骨折移位 如陈旧性骨折如陈旧性骨折齿突骨折伴寰椎横韧带断裂齿突骨

20、折伴寰椎横韧带断裂不稳定的不稳定的型骨折或轻微型骨折或轻微型骨折型骨折 伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展不稳定的不稳定的型骨折或型骨折或型骨折型骨折 在老年人伴有退变性椎管狭窄在老年人伴有退变性椎管狭窄齿突病理性骨折齿突病理性骨折u符合脊柱生物力学要求符合脊柱生物力学要求u符合符合AO/ASIF原则原则u保留上颈椎的部分旋转功能保留上颈椎的部分旋转功能后路融合术后路融合术l寰枢椎后路融合术寰枢椎后路融合术u钢丝固定术钢丝固定术 GallieGallie术式术式 Brooks-JenkinsBrooks-Jenkins术式术式u经关节螺丝钉固定术经关节螺丝钉固

21、定术l枕颈融合术枕颈融合术u俯卧位俯卧位u颈部屈曲以利螺钉放置颈部屈曲以利螺钉放置u消毒前再次影像增强消毒前再次影像增强X X线线 观察确定无再移位观察确定无再移位u后正中切口后正中切口 从枕后粗隆至颈从枕后粗隆至颈4 4u显露寰椎后弓显露寰椎后弓 颈颈2-32-3棘突、椎板、关节突棘突、椎板、关节突u对残留的难复性前脱位对残留的难复性前脱位 可轻柔牵拉枢椎棘突可轻柔牵拉枢椎棘突 和寰椎后弓使其复位和寰椎后弓使其复位u钳夹反弹可能是致命的钳夹反弹可能是致命的 故钳夹必须牢靠故钳夹必须牢靠u对残留的难复性后脱位对残留的难复性后脱位 可借助对应力量复位可借助对应力量复位 切切 记记 复位不能勉强复

22、位不能勉强 更不宜采取暴力更不宜采取暴力u锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突u椎板和峡部的上方椎板和峡部的上方 用锐的神经剥离子剥离用锐的神经剥离子剥离u上方显露至寰枢关节后关节囊上方显露至寰枢关节后关节囊u避免显露外侧的椎动脉避免显露外侧的椎动脉 否则易致损伤否则易致损伤螺钉置入u螺丝钉置入点螺丝钉置入点 于关节突内面外于关节突内面外 2 mm2 mm 下关节突边缘上方下关节突边缘上方 3 mm3 mmu以以 4545o o 角斜向上并稍向内角斜向上并稍向内1515o o 左右左右u钻入钻入 2.5 mm2.5 mm的长钻头的长钻头 从峡部内侧部进入峡部从峡部内侧部进入

23、峡部u于接近寰椎侧块的后下缘进入侧块于接近寰椎侧块的后下缘进入侧块 前方穿过寰椎侧块的皮质前方穿过寰椎侧块的皮质u测量长度测量长度u3.5mm3.5mm皮质骨丝锥攻丝皮质骨丝锥攻丝u然后置入螺丝钉然后置入螺丝钉避免水平方向钻孔避免水平方向钻孔否则不能进入寰椎侧块否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉并可能伤及椎动脉两侧螺丝钉置入后两侧螺丝钉置入后作作 C 1-2 C 1-2 后侧融合后侧融合选用植骨和后侧钢丝固定方法选用植骨和后侧钢丝固定方法可增加固定的牢固性和融合率可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行减压后寰椎后弓有骨折或行减压后应融合寰枢关节应融合寰枢关节寰枢关节融合法u采用锐神经剥

24、离子采用锐神经剥离子 推开含枕大神经的软组织推开含枕大神经的软组织u用一根克氏针钻入寰椎侧块用一根克氏针钻入寰椎侧块 既作牵引又作标志既作牵引又作标志u切开关节囊切开关节囊 显露寰枢关节显露寰枢关节u小锐骨刀凿除关节面后半部软骨小锐骨刀凿除关节面后半部软骨u松质骨充填松质骨充填 螺丝钉加压固定螺丝钉加压固定u在生物力学上优于钢丝固定术在生物力学上优于钢丝固定术 适用于急、慢性寰枢椎不稳适用于急、慢性寰枢椎不稳 尤其伴有寰椎后弓骨折尤其伴有寰椎后弓骨折 或需行或需行 C 1 C 1 后路减压术时后路减压术时u可免于施行枕颈融合术可免于施行枕颈融合术u但技术上有一定难度但技术上有一定难度 选择根据

25、u骨折类型骨折类型u是否伴有移位是否伴有移位u复位情况复位情况u年龄年龄u伴发伤情况伴发伤情况 7 7 岁以下儿童岁以下儿童 一般无神经症状出现一般无神经症状出现u非手术治疗为首选非手术治疗为首选u牵引不能复位牵引不能复位 或维持复位困难时或维持复位困难时 方考虑上颈椎后路融合术方考虑上颈椎后路融合术u通常是稳定的骨折通常是稳定的骨折u骨折部位距横韧带较远骨折部位距横韧带较远 即使在未充分制动的情况下即使在未充分制动的情况下 出现骨折不愈合出现骨折不愈合 也不会出现不稳定的结果也不会出现不稳定的结果u故可予故可予非手术治疗非手术治疗保守治疗的不愈合率较高保守治疗的不愈合率较高AndersonA

26、nderson&DAlonzoDAlonzo报道为报道为36%目前通行的治疗方法是目前通行的治疗方法是颅骨牵引颅骨牵引复位复位然后行然后行后路融合术后路融合术、酌情行、酌情行减压术减压术颈脊髓损伤颈脊髓损伤持续的颈部症状持续的颈部症状骨折严重移位骨折严重移位(5 mm)(5 mm) 或成角畸形或成角畸形(10(10o o ) )寰齿间距大于寰齿间距大于 5 mm5 mm陈旧性骨折伴有移位陈旧性骨折伴有移位 或骨折不愈合或骨折不愈合GallieGallie术式出现再移位术式出现再移位Brooks-JenkinsBrooks-Jenkins术式术式易于稳定及维持复位易于稳定及维持复位选择后路经关节

27、螺丝钉固定术选择后路经关节螺丝钉固定术u无移位无移位 稳定性骨折稳定性骨折石膏石膏颈托固定颈托固定u有移位者有移位者牵引复位牵引复位+ +石膏固定石膏固定HaloHalo支架支架手术治疗手术治疗u年龄大于年龄大于60岁者愈合困难岁者愈合困难u早期手术和术后早期活动早期手术和术后早期活动 可显著降低死亡率可显著降低死亡率u多发伤者多发伤者 全面诊断全面诊断 分清主次分清主次 按序处理按序处理u邻近骨和韧带损伤者邻近骨和韧带损伤者 根据影像学检查充分考虑根据影像学检查充分考虑 损伤的情况、创伤机制及脊髓功能损伤的情况、创伤机制及脊髓功能 综合处理，达到减压和稳定的目的综合处理，达到减压和稳定的目的u复位困难或复位难以维持者复位困难或复位难以维持者u陈旧性骨折不愈合者陈旧性骨折不愈合者l早期施行寰枢椎间融合和固定术早期施行寰枢椎间融合和固定术u伴有寰枢椎不稳者伴有寰枢椎不稳者 常伴有脊髓和神经压迫症常伴有脊髓和神经压迫症l寰椎后弓切除减压寰椎后弓切除减压+枕颈融合术枕颈融合术l必要时枕骨大孔后缘切除减压必要时枕骨大孔后缘切除减压