中国脑出血诊治指南ppt课件.pptx

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1、中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南（20192019）指南出处指南出处自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。脑出血的发病率为（1215）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%47.6%。脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担。本指南主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑

2、出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识。引言引言院前处理院前处理诊断与评估诊断与评估脑出血的治疗脑出血的治疗预防脑出血复发预防脑出血复发康复治疗康复治疗院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（级推荐，D级证据）。院前处理院前处理院前处理院前处理诊断与评估诊断与评估脑出血的治疗脑出血的治疗预防脑出血复发预防脑

3、出血复发康复治疗康复治疗脑出血的诊断与评估包括：病史与体征影像学检查实验室检查疾病诊断病因分型其他诊断与评估诊断与评估病史采集： 重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估： 首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后

4、及指导治疗。 常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）脑出血评分量表。病史与体征病史与体征影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。一旦确诊脑出血，应尽快安排转入神经重症监护病房或卒中单元。影像学检查影像学检查CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢

5、的“点征”（spot sign）是提示血肿扩大高风险的重要证据。标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT。多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感。影像学检查影像学检查- -脑出血检查脑出血检查u脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT 静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）、经颅多普勒超声和数字减影

6、血管造影（DSA）等。CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。与CTA早期（动脉期）发现的“点征”相比，延迟CTA显示的“渗漏征”预示血肿扩大风险的敏感度和特异度更高；多时相CTA（包括动脉晚期、静脉早期以及延迟像）也更易检出“点征”。如果血肿部位、组织水肿程度或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，是

7、当前血管病变检查的“金标准”。影像学检查影像学检查- -脑血管检查脑血管检查对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（1）血常规、血糖、肝肾功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间；（4）氧饱和度。必要时应进行特殊检查，如疑似脑血管淀粉样变（cerebral amyloid angiopathy，CAA），可行APOE基因检测。疑似毒药物滥用时应行毒药物检查。实验室检查实验室检查诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功

8、能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT 或MRI 显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。疾病诊断疾病诊断病因分型按SMASH U病因分为：p 血管结构性损伤（structural vascular lesions）p 药物（medication）p CAAp 系统性疾病（systemic disease）p 高血压（hypertension）p 未知原因（undetermined） SMASH U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。疾病诊断疾病诊断诊断流程：脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步，

9、是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？可根据GCS或NIHSS等量表评估。第四步，脑出血的分型。疾病诊断疾病诊断推荐意见：推荐意见：（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（级推荐，C级证据）。（2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT 或MRI 检查以明确诊断（级推荐，A 级证据）。（3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B

10、级证据）。（4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE T2*或SWI 检查，以明确诊断（级推荐，B级证据）。（5）可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（级推荐，C级证据）。疾病诊断疾病诊断院前处理院前处理诊断与评估诊断与评估脑出血的治疗脑出血的治疗预防脑出血复发预防脑出血复发康复治疗康复治疗脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。脑出血的治疗脑出血的治疗一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情

11、往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018。内科治疗内科治疗血压管理 脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（180 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）与血肿扩大和预后不良相关。内科治疗内科治疗推荐意见：推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（级推荐，C级证据）。（2）对于收缩压150220 mmHg 的住院患者，在没有急性

12、降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130140 mmHg是安全的（级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（级推荐，B 级证据）；对于收缩压220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（级推荐，D级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔515 min进行1次血压监测（级推荐，C级证据）。内科治疗内科治疗血糖管理1.高血糖：无论患者既往是否有糖尿病史，入院时高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应用降

13、糖药物的种类及目标血糖值。2.低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。内科治疗内科治疗推荐意见：推荐意见：血糖值可控制在7.810.0 mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L 时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。内科治疗内科治疗体温 脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料

14、表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。内科治疗内科治疗药物治疗1.止血治疗：重组a因子（recombinant factor a，rFa）的期临床试验结果显示，脑出血发病后4 h内应用rFa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFa的期临床试验（FAST）提示大剂量rFa（80 g/kg）不改善临床预后，且增加严重血栓栓塞性不良事件的发生。目前应用rFa对脑出血患者的益处（无论是否接受口服抗凝剂治疗）尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否获益，仍然有待进一步研究。内科治疗内科治疗推荐意见：推荐意见：

15、rFa治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（级推荐，A级证据）。内科治疗内科治疗其他药物：（1）神经保护剂：研究显示自发性脑出血6 h内应用自由基清除剂NXY 059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患者神经功能起到了一定积极作用。（2）中药制剂：因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的随机对照试验予以进一步证实。 推荐意见：推荐

16、意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。内科治疗内科治疗病因治疗1.口服抗凝药（OACs）相关脑出血：脑出血是服用华法林的患者最严重的并发症，12%14%的脑出血患者发病时正接受OACs治疗。OACs相关脑出血较自发性脑出血血肿体积更大（当INR3时）、预后更差。传统上一般使用维生素K及新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗华法林相关脑出血。维生素K使INR正常化需数小时，FFP的效果受过敏、输血反应和纠正INR时所需容量等的限制。浓缩型凝血酶原复合物（PCC）和rFa亦可作为备选治疗药物。内科治疗内科治疗病因治疗2.肝素相关脑出血：关于肝素相关

17、性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使活化的部分凝血酶原时间恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。内科治疗内科治疗病因治疗3.溶栓治疗相关的脑出血：目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3%9%；采用动静脉同时溶栓时为6%；而采用动脉尿激酶溶栓时为10.9%。因血肿有持续增大倾向且呈多位点出血，溶栓治疗相关脑出血一般预后差。目前推荐的治疗方法包括输入血小板（68个单位）和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速纠正rt PA造成的系统性纤溶状态。内科治疗内科治疗病因

18、治疗4.抗血小板药物相关脑出血：抗血小板药物可能增加脑出血的发生。有研究发现服用阿司匹林人群中，每10 000人中脑出血增加12例。老年人尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。长期联合使用阿司匹林和氯吡格雷可能增加脑出血的风险。内科治疗内科治疗推荐意见：推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（级推荐，B级证据）。（2）华法林相关性脑出血患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择（级推荐，A级证据），同时静脉应用维生素K（级推荐，C级证据）。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）（级

19、推荐，C级证据）。（3）不推荐rFa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血（级推荐，D级证据）。（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据）。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。（6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（级推荐，A级证据）。内科治疗内科治疗并发症治疗颅内压增高的处理：有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测。常用控制颅内压增高的方法：（1）抬高床头法。（2）镇

20、痛和镇静。（3）脱水降低颅内压：甘露醇、呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白、高渗盐水。（4）脑室引流。内科治疗内科治疗并发症治疗推荐意见：推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（级推荐，C级证据）。 需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（级推荐，C级证据）和高渗盐水（级推荐，B级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。 同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，B级证据）。 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（级推荐，B级证据）。内科治疗内科治疗痫性发作：出血性卒中尤其脑叶出血更易引起痫性发作，出血后2 周内的

21、发生率为2.7%17%。研究显示脑出血患者预防性应用抗癫痫药物治疗不能降低痫性发作的发生率，且可能增加致死或致残风险。若出现临床痫性发作或脑电图提示痫性发作伴有认知行为改变，均需给予抗癫痫药物治疗。早发痫性发作（7 d），可用CAVE 评分评价发生可能性，其变量包括皮质受累（C）、年龄65 岁（A）、出血体积（V）及早发痫性发作（E），晚发痫性发作的抗癫痫药物治疗原则与其他癫痫患者相同。内科治疗内科治疗推荐意见推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，B级证据）。（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗（级推荐，A级证据）。（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据

22、）；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，C级证据）。内科治疗内科治疗深静脉血栓和肺栓塞的防治：脑出血患者发生深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism）的风险很高。可采取以下手段进行预防：（1）外部压迫装置：气压治疗（间断充气加压）、弹力袜。（2）药物：抗凝治疗（应用低分子肝素或普通肝素）。（3）其他：下腔静脉滤网置入。内科治疗内科治疗 推荐意见：推荐意见：（1）卧床患者应注意预防DVT（级推荐，C级证据）；如疑似患者可做D 二聚体检测及肢体多普勒超声检查（级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可

23、能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（级推荐，D级证据）。（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（级推荐，A级证据）。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后14 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。（5）当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（级推荐，C级证据）。内科治疗内科

24、治疗（一）脑实质出血外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。1.开颅血肿清除术：2.微创手术3.去骨瓣减压术外科治疗外科治疗 推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低病死率（级推荐，A级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（级推荐，C级证据）。（

25、2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（级推荐，B 级证据）。（3）发病72 h 内、血肿体积2040 ml、GCS9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（级推荐，A级证据）。（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（级推荐，B级证据）。（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积15 ml（级推荐，B级证据）。（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除

26、血管病变，规避和降低再出血风险（级推荐，D级证据）。外科治疗外科治疗（二）脑室出血脑室引流/溶栓药物推荐意见：EVD联合rt PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率（级推荐，A级证据），神经功能改善有待进一步研究（级推荐，A级证据）；联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险（级推荐，B级证据）。外科治疗外科治疗院前处理院前处理诊断与评估诊断与评估脑出血的治疗脑出血的治疗预防脑出血复发预防脑出血复发康复治疗康复治疗 推荐意见：推荐意见：（1）对患者脑出血复发风险分层评估将影响治疗策略，脑出血复发风险应考虑以下因素： 初发脑出血部位（脑叶）； 高龄；MRI

27、 GRE T2*，SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量；正在口服抗凝药物；载脂蛋白E2 或4 等位基因的携带者（级推荐，B级证据）。（2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压的措施（级推荐，A级证据）。长期血压控制目标为130/80 mmHg 是合理的（级推荐，B级证据）。（3）生活方式的改变，包括避免每天超过2 次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益（级推荐，B级证据）。（4）需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险（级推荐，B 级证据）。（5）当具有抗栓药物的明

28、显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗（级推荐，B级证据）。（6）当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（级推荐，B 级证据）。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（级推荐，B 级证据）。（7）没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用（级推荐，C级证据）。预防脑出血复发预防脑出血复发院前处理院前处理诊断与评估诊断与评估脑出血的治疗脑出血的治疗预防脑出血复发预防脑出血复发康复治疗康复治疗具体可参见中国脑卒中早期康复治疗指南，并根据脑出血患者的具体情况，遵循康复治疗总的原则：如有可能，应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。康复治疗康复治疗