(临床药物治疗学)临床常见症状的药物治疗ppt课件.ppt

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1、临床常见症状的药物治疗临床常见症状的药物治疗中山大学附属第一医院元刚元刚2017-4-282017-4-28l哪些疾病会引起发热？l发热患者可以采取哪类药物进行治疗？2l哪些疾病会引起咳嗽、咳痰？l治疗咳嗽、咳痰的药物？3感染性疾病的药物治疗感染性疾病的药物治疗(含病毒性疾病治疗)心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物治疗血液系统疾病的药物治疗呼吸系统疾病的药物治疗内分泌及代谢性疾病的药物治疗神经系统疾病的药物治疗恶性肿瘤的药物治疗恶性肿瘤的药物治疗泌尿系统疾病的药物治疗自身免疫性疾病的药物治疗4lA.S.79岁男性，2年的多发性骨髓瘤（multiple myel

2、oma）病史，因摔伤后精神状态改变、幻觉、眩晕、气短来急诊。急诊量血压，收缩压117mmHg.近期有3个周期的马法兰和泼尼松（合并有中性粒细胞和血小板减少）用药史。l既往有痛风、高血压、冠心病、高脂血症病史。当前服用药物 赖诺普利 2.5mg 口服，每日一次；异山梨醇二硝酸盐10mg 每日两次。l曾服用过地塞米松，阿替洛尔，雷尼替丁等药物病例病例1l他与他的妻子一起居住，否认饮酒和吸烟l他有一个女儿，不与父母一同居住，但她很关心他的治疗l在急诊室经过家属和医疗小组讨论之后，由于一些原因，这个患者采取不再进行复苏的方案，治疗的目的只是让患者和家属们觉得舒服和方便l体温：37，脉搏：66次/分，呼

3、吸：20次/分，血压：94/44mmHgl氧饱和度81%（在室内），通过鼻导管吸入3升/分的氧之后上升至93%；l疼痛评估：0/10l右肺底部呼吸音较粗，未及哮鸣音。l胸片：支持肺炎征象l生化：Na 135; K 3.9;WBC 5.9 plt 81 体格检查体格检查lA S 直立时感到眩晕眩晕，而且曾经晕倒。此外，他的血压很低，他降压药的摄入和体液量的减少可能会促进这些症状发生l气促气促可能继发于肺炎 对于这种社区获得性肺炎，选用敏感的抗生素将会 改善他的气促、低氧饱和度以及体温升高等症状 精神状态的改变和眩晕很可能是低血压的作用，也可能是肺炎的结果。 是什么症状引起了是什么症状引起了A.S

4、 的不适呢？的不适呢？l入院给予静脉补液，使用头孢菌素/多西环素，以及对乙酰氨基酚；运动治疗医生给予运动训练及增强体力训练指导。l治疗一段时间后，A S 能下床步行，而且室内静息未吸氧时氧饱和度也提高到了93%，其血压稳定在130/70mmHg水平l但该患者仍然精神混乱，而且有时无法正确的定位。因他的太太无法照顾他，遂送至护理院收住入院收住入院l因为患者后背疼痛很可能是由继发于其原发疾病的溶骨性病变所引起，应用NSAID类药物可以缓解。但患者曾使用氢化可的松5mg或是对乙酰氨基酚500mg口服。必要时可继续口服缓解疼痛。治疗治疗A S后背疼痛应该用什么药？后背疼痛应该用什么药？ l阿片类制剂的

5、应用应考虑哪些副作用？11l大剂量阿片类制剂的应用通常伴随着一些如便秘、恶心、呕吐、瘙痒以及嗜睡等副作用。l应该问问A S 和他的照顾者患者是否伴有任何一种副反应，从而让它们得到合适的处理l患者应该能耐受除便秘以外的阿片类药物的副作用。一般情况下，便秘可用大便软化剂和少量刺激性泻药（番泻叶）处理阿片类制剂的应用应考虑哪些副作用？阿片类制剂的应用应考虑哪些副作用？l如果A S发展为顽固性便秘，还应考虑其他哪些有效措施13l如果前述方案未能解决，可试用乳果糖30ML 口服，每日可增至4次。l当纳洛酮，一种阿片类药物拮抗剂的注射制剂，经口服给药时，通过拮抗胃肠道的阿片肽效应可以逆转阿片肽引起的便秘，

6、而不拮抗系统性的镇静镇痛效应。这是因为纳洛酮口服吸收很少 对这种顽固性便秘的常规起始剂量为0.4- 0.6mg口服，每6小时一次，但更高剂量时容易 引起撤退症状如果如果A S发展为顽固性便秘，还应考虑发展为顽固性便秘，还应考虑其他哪些有效措施其他哪些有效措施l经过一周的治疗，已很清楚A S 每日需要8-10片氢化可的松5mg/对乙酰氨基酚500mg来缓解疼痛l但患者经常有疼痛没有缓解的主诉l对于A S的镇痛方案我们应如何调整？后续治疗后续治疗l调整镇痛药物的剂量之前，我们应该对A S的状况做出彻底的评估。应该评估疼痛的强度、性质、以及对于疼痛患者在情感上、行为上和认识上的反应程度l像A S这种

7、疼痛水平的患者应该规律地接受镇痛药物以控制基本的疼痛。当处理突发疼痛“需要时”，应该额外给予镇痛药。l长效的阿片肽制剂（缓释吗啡、缓释羟考酮）可用于缓解基本的疼痛，而速效的吗啡制剂则可用于处理间断性的突发疼痛策略策略疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉称为症状（Symptom），如疼痛，不适，畏寒等异常变化引起的现象如能用体格检查的方法检出，就称为体征（Sign），例如心脏杂音，肺部啰音，血压升高，反射异常等。症状和体征症状和体征l恶心（nausea）和呕吐（vomiting）l发热l恶心：恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，恶心可伴有迷走神经兴奋的症

8、状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等l呕吐：呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象恶心和呕吐恶心和呕吐l恶心和呕吐通常是没有严重后遗症的自限性症状恶心和呕吐通常是没有严重后遗症的自限性症状 然而，剧烈和然而，剧烈和/或长时间的呕吐可能导或长时间的呕吐可能导 致严致严 重并发症如脱水、营养不良和代谢紊乱重并发症如脱水、营养不良和代谢紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱消化道梗阻消化道梗阻 高钙血症颅内压增高颅内压增高 血容量不足腹膜炎腹膜炎 水中毒转移癌转移癌 肾上腺皮质功能不全 脑、脑膜、肝脏 代谢紊乱尿毒症尿毒症药物因素药物因素感染感染 化疗放疗

9、放疗 阿片类药物消化道出血消化道出血 抗生素焦虑焦虑 强心甙 支气管扩张药恶心和呕吐的病因恶心和呕吐的病因Causes of Nausea and VomitinglVestibular system（前庭系统）lObstruction (Opioids)lMind (Dysmotility)lInfection (Irritation)lToxins (Taste and other senses)恶心恶心干呕干呕呕吐呕吐生理学生理学呕吐动作三个阶段呕吐动作三个阶段恶心时伴有胃张力和蠕动消失以及十二指肠恶心时伴有胃张力和蠕动消失以及十二指肠 的收缩和肠内容物反流到胃。的收缩和肠内容物反流到胃

10、。干呕由有节奏的、强力的痉挛性运动组成，干呕由有节奏的、强力的痉挛性运动组成， 常涉及横膈、胸壁和腹部肌肉。常涉及横膈、胸壁和腹部肌肉。以上三者也可独立发生以上三者也可独立发生l呕吐中枢（VC）位于横向 延髓的网状结构的背部， 是各种原因引起呕吐的最 终共同通道lVC协调呕吐动作所涉及的 呼吸道、胃肠道、腹壁肌 肉运动l可通过VC和孤束核（NTS）电刺激诱发l刺激化学感受器触发区（CTZ）、胃肠道、前庭器官和高级大脑中枢也能间接引起呕吐。这些来自远处对VC的刺激是通过神经递质释放而介导病理生理学病理生理学l化学感受器触发区（CTZ）和孤束核（NTS）包含几种类型的神经递质和神经调节物质l多巴胺

11、作为呕吐的中枢介质最受关注l在CTZ也发现了阿片、5-羟色胺、乙酰胆碱和组胺受体l在NTS中也发现了组胺、毒菌碱和5-羟色胺受体lNk1（P物质）受体存在于大脑控制呕吐的区域（包括脑干核团、NTS和最后区）l许多药物抗呕吐作用的主要机制是阻断这些神经递质受体神经药理学神经药理学CB1 受体受体(被证明是大麻素受体的主要亚型被证明是大麻素受体的主要亚型)药物分类药物分类举例举例受体受体作用位点作用位点吩噻嗪普鲁氯嗪多巴胺CTZ丁酰苯氟哌啶醇多巴胺CTZ苯甲酰胺甲氧氯普胺多巴胺，5-HTGI，CTZ抗组胺药地芬诺酯组胺VA，NTS抗胆碱能药东莨菪碱乙酰胆碱VA，NTS大麻屈大麻酚未知CNS，NTS

12、肾上腺皮质激素地塞米松未知未知5-羟色胺（5-HT3）拮抗剂昂丹司琼5-HTNTSNk1受体拮抗剂研究中Nk1CNS，NTS抗焦虑药劳拉西泮未知CNS用于治疗化疗引起的恶心和呕吐药物的主要用于治疗化疗引起的恶心和呕吐药物的主要作用位点作用位点VA 内脏迷走神经；内脏迷走神经；GI 胃肠道；胃肠道；NTS 孤束核；孤束核；CTZ化学感受器触发区化学感受器触发区l位于CTZ中的多巴胺（D2）受体是血液中药物和毒素引起呕吐的主要介质。l阻断多巴胺受体的药物包括吩噻嗪中的哌嗪类（氯丙嗪、硫乙拉嗪、奋乃静）、苯甲酰胺类似物和甲氧氯普胺。l甲氧氯普胺也可以阻断胃肠道中的D2受体，大剂量时还有一定的5-羟色

13、胺受体阻断作用。l由于多巴胺受体阻断作用，氟哌啶醇和氟哌利多也是有效的止吐药物化学感受器触发区和胃肠道中的多巴胺受体化学感受器触发区和胃肠道中的多巴胺受体使用顺铂后，5-HT的主要降解产物5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）在尿中的排泄增加，而且与恶心/呕吐的发生和严重程度有关但是在以非顺铂为基础的化疗引起的化疗导致的急性呕吐中，没有发现5-HIAA在尿中排泄增加胃扩张和/或胃肠道动力障碍或机械性、自主神经紊乱有关的恶心和呕吐对甲氧氯普胺疗效最好（10-40mg,每日3-4次），本药同时具有多巴胺受体阻断（小剂量时）和促动力作用胃肠道中的胃肠道中的5-HT ReceptorlNK1受体阻断剂 已经

14、在动物模型中进行了研究，并发现它可以阻断脱水吗啡、吗啡、烟碱、硫酸铜、放射线、环磷酰胺、顺铂、运动和麻醉对动物的致呕吐作用 2003年，阿瑞吡坦（aprepitant）(商品名为emend,止吐敏)获得FDA批准用于治疗致吐性化疗引起的呕吐神经激肽刺激神经激肽刺激止吐药分类止吐药分类举例举例治疗最有效的呕吐治疗最有效的呕吐类型类型5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼细胞毒药物所致呕吐中枢D受体拮抗剂甲氧氯普胺+异丙嗪+细胞毒药物所致呕吐H1受体拮抗剂赛克利嗪前庭性呕吐（晕动病）M受体阻断药东莨菪碱晕动病神经激肽受体拮抗剂 止吐敏细胞毒药物所致呕吐大麻酚样受体激动剂 大麻酚细胞毒药物所致呕吐小结小结+对

15、外周对外周5-HT3受体也有活性受体也有活性+也有抗组胺和抗胆碱活性也有抗组胺和抗胆碱活性l前庭功能紊乱可以刺激第八对脑神经（位听神经），继而刺激VCl晕动病是最常见的由于前庭刺激所导致的呕吐综合征l在这种机制中，乙酰胆碱、毒菌碱和组胺受体被认为发动了呕吐的一系列反应前庭功能受损前庭功能受损l 药物治疗前的患者评价药物治疗前的患者评价l晕车、晕船需服用什么药物？l手术后恶心和呕吐如何处理？l化疗导致呕吐如何处理？l非药物治疗？l27岁，女性l除中度痛经和与乘机旅行有关的晕动病外，没有其他的明确病史。l过去她在飞行前服用苯海拉明(Dramamine)有一定效果。她准备结婚，她和他的未婚夫已经决定

16、在地中海乘船旅游度过蜜月。l患者略微有些担心，也许苯海拉明不能控制她的症状，尤其是在海上遇到恶劣天气时。可以用什么办法预防和治疗P. C. 的晕动病呢？晕动病（晕动病（Case1）l当不同的本体感受器（如视觉、前庭和本体感受器感觉）提供相互冲突的信息时，就会发生晕动病。l晕动病最常发生在乘船时，随后是乘飞机、汽车和火车旅游，其发生频率依次减少。虽然运动刺激的大小影响发生呕吐的可能性，但个体差异也会改变发生呕吐的倾向。l根据她的晕动病的病史以及患者计划长时间的海上旅行，提示苯海拉明，这一主要用于中等程度晕动症的药物，可能不足以预防她的晕动病。对旅行者的建议对旅行者的建议. 短期暴露（6h）. 长

17、期暴露（6h）A. 轻-中度A. 轻度 1.推荐 1.建议 a.苯海拉明 a. 东莨菪碱贴剂 2.替代 b. 必要时使用美克洛嗪 a.美克洛嗪 c. 必要时使用异丙嗪 b.异丙嗪B. 中-重度B. 敏感者 1.建议 1.建议 a. 东莨菪碱贴剂 a. 异丙嗪 2. 替代 b. 苯丙胺 a. 重复使用苯海拉明 2. 替代 b. 重复使用异丙嗪 a. 苯海拉明 c. 重复使用美克洛嗪 b. 东莨菪碱贴剂l抗组胺药物，如苯甲嗪、敏克静和苯海拉明，被认为是治疗轻到中度晕动病的首选药物。l异丙嗪主要用于刺激强烈和治疗已发生的晕动病。l东莨菪碱贴膜的作用与苯海拉明相同或超过后者。在晕动病刺激发生之前，这种

18、局部贴剂至少应贴在耳后8小时。这个方法提供了东莨菪碱持续72小时的全身浓度。l这种制剂使用方便而且作用时间长，因此对长途旅游特别有好处。l已报道的与东莨菪碱贴剂有关的常见副作用包括口干、困倦、视物模糊、偶尔出现的意识不清和幻视，特别是在老年人。l根据该患者的高危性和长时间的处于运动状态，东莨菪碱贴剂是最适合她的药品。在必要时也可以使用苯海拉明（口服或肛入）。下表略述了预防晕动病的有效药物。预防晕动病的建议预防晕动病的建议药物口服剂量（mg）起效时间（h）给药频率在孕妇中使用在儿童中使用苯丙胺51012q46h否3岁以下否赛克利嗪5012q46h？否是是苯海拉明5010012q46h？否2岁以下

19、否美克洛嗪25502q624h？否是是异丙嗪251.52q46h是是2岁以下否东莨菪碱贴剂帖8q72h否否1.减少暴露2.固定于飞机或船的中部，这个部位的运动最轻微3.保持半卧位4.减少头部和身体的运动5.限制前庭活动6.将实现固定于地平线或其他固定的目标7.避免固定于移动的物体8.避免阅读9.如果在下铺或一个密闭舱内则闭目10.改善通风并移走有害刺激11.降低运动性刺激的程度12.避免或减少加速、减速和转弯或旋转运动13.限制迷惑性运动14.控制旋转 15.思维活动预防晕动病病的常用方法预防晕动病病的常用方法2. R. W. 是一位主诉因剧烈恶心和呕吐而无力行走的50岁男子。R. W.报告说

20、最近发作的严重症状与头部的一些运动有关。他同时诉出汗、头痛和头晕。 诊断过程中发现了肺癌，伴包括小脑大部分区域在内的中枢神经系统转移。对于这位患者，你有什么建议？Case2lR. W. 的晕动病的症状是由头部位置的改变引起，这可能是继发于肿瘤的表现。l虽然在前庭、视觉和本体感受系统之间的神经失谐是造成晕动病的主要因素，但前庭刺激也可以激发晕动病。l对任何病因引起的与前庭功能失调相关的恶心、呕吐，传统的药物治疗包括抗组胺药物和抗乙醎胆碱药物。l影响前庭器的原发问题应该得到纠正，但在这个患者可能难以很快实现。应该首先使用异丙嗪治疗，如果最佳剂量的异丙嗪仍不能满意地控制症状，可以短期试用右旋苯丙胺。

21、 关于生姜生姜的抗呕吐作用，存在着矛盾的信息 有关抗焦虑药物多虑平多虑平和抗惊厥药物苯妥英钠苯妥英钠之抗呕吐作用研究正在进行。 J. M. 是一个为安置鼓室造口管而收入门诊手术中心的4岁男孩。为这次手术过程设计了由丙泊酚、芬太尼和异氟烷组成的均衡麻醉方案。术后恶心呕吐（PONV）的发生率是多少呢？危险因素是什么？ J. M. 是否需要接受预防性的抗呕吐药物治疗？手术后恶心和呕吐（手术后恶心和呕吐（Case3）l术后恶心和呕吐的发生率的估计范围是1%-43%l这些变化在一定程度上反映了所用的麻醉药、患者和手术等可能影响呕吐的因素的变化lJ. M. 是否应该接受预防性抗呕吐疗法主要取决于像他这种情

22、况下术后恶心和呕吐的危险性大小发生率和危险因素发生率和危险因素l女性经历PONV的可能性是男性的2-4倍。l各种报道显示PONV的发生率范围： 婴儿期的5%到大龄儿童和青少年的50%； 发生率在青春期后下降。l另一个明显的特征是有PONV或晕动病的病史，会使发病的危险性较没有相似病史的人增加3-6倍 20世纪60年代以前，乙醚和环丙烷等麻醉剂的使用明显增加了术后恶心和呕吐的发生率。 改变麻药的使用方法以及门诊手术室的增多和住院当日手术改变了PONV的发生率。 基本上来说，所有外科患者在术前均接受几种药物（均衡麻醉），但术前较少应用麻醉性镇痛药和抗胆碱能药l咪达唑仑是一些当日手术中心的镇静用药l

23、麻醉性镇痛药可以用于镇静、止痛或作为复合型麻药的一部分使用。一些研究已经证实，麻醉性镇痛药增加了发生PONV的危险性。丙泊酚，一些研究认为这种药的致吐作用较弱。此外，某些类型的手术导致发生PONV的危险性较高。在成年人，腹腔内手术后（70%）、大的妇科手术（58%），腹腔镜手术（40%-77%）和耳鼻喉科手术（71%）后的PONV发生率很高。在儿童，PONV发生率较高的手术包括斜视手术（高达85%）和扁桃体切除术（35%-75%）。考虑到本例患者的年龄较小而且都是耳部手术，因此给这个患者术前进行PONV的预防是必要的l用什么药物预防PONV？ PONV的病理生理学涉及多种因素。耳、鼻和喉手术的

24、呕吐发生率较高，提示第八对颅神经发挥了重要作用。 同样，与腹部手术有关的呕吐的发生率也较高，提示传入迷走神经在刺激呕吐中枢方面起主要作用。 研究最透彻、最有效的药物是氟哌利多和5-羟色胺受体拮抗剂。 许多随机对照试验比较了氟哌利多和昂丹司琼。多数研究没有发现两者在疗效和毒性上有显著差异预防预防l传统上认为5HT3受体阻断剂和氟哌利多均为副作用少、风险低的药物l然而，近来氟哌利多的处方信息中加入了一个警告，即氟哌利多与QT间期延长、尖端扭转型室性心律失常、心动过速、心脏骤停有关l其他已经被广泛研究并被认为可以替代氟哌利多和5-羟色胺受体抗结剂的药物有：丙氯拉嗪、甲氧氯普胺和异丙嗪l J. M.

25、在手术中接受昂丹司琼4mg静脉注入。他平稳地恢复并允许出院。回家后几个小时，J. M. 的妈妈打电话报告他在饮果汁后发生了阵发性呕吐。你给J. M. 的妈妈什么建议？治疗治疗 大多数临床试验显示，依患者人群和外科手术类型的不同，预防性抗呕吐治疗完全有效率在30%-70%之间。l J. M. 从复苏病房出院后经历了几个小时的阵发性呕吐并不令人感到意外。大多数术后恶心和呕吐不必担心。l保持不脱水是重要的，尤其是在儿科患者。如果呕吐持续性发作，则应该给予治疗。l氟哌利多只能以静脉注射方式使用，故不便于在门诊患者中应用。l因此，建议再次给予昂丹司琼或异丙嗪。l治疗PONV的其他药物丙氯拉嗪和甲氧氯普胺

26、通常避免在儿童中使用。l这是因为这一年龄组中有关锥体外系的副作用发生率较高。lJ. M. 已经接受了预防PONV的最佳剂量。如果在最初的24小时内呕吐持续发作，那么应考虑其他类型的抗呕吐药或给第二个剂量的5-HT受体阻滞剂。以肛门栓剂形式使用的异丙嗪在儿童中是一种有效和常用的抗呕吐药物，可用于持续呕吐。l发病率和危险因素 某女性 A. A. ，32岁，患急性非淋巴细胞白血病，准备接受骨髓移植。治疗前准备包括全身放疗（4天内分11次接受总量13.2Gy的辐射），本患者发生放射诱导的呕吐的几率如何？危险因素是什么？是否要进行预防性治疗？放射导致的呕吐（放射导致的呕吐（Case4）l放射诱导的呕吐发

27、生频率、严重程度及起病情况与治疗方案的潜在致吐作用以及患者自身对致吐源的反应性有关。l放射治疗的部位是决定放射诱导的呕吐发生的危险性高低、发作形式、发作峰值及持续时间的首要因素。l全身放疗导致反射诱导的呕吐发生率最高。l其他与放射有关的因素包括放射剂量、速度、辐射野大小。l大面积的辐射，如剂量大于5Gy的全身或半身，都常伴有呕吐。l一些报道认为年龄较轻、女性、先前有呕吐经历是发生放射诱导呕吐的危险因素。l与化疗相似，有大量饮酒史者可以预防放射诱导的呕吐l目前的两个主要假说包括从肿瘤和宿主细胞中释放出自由基和化学性神经递质，这些介质通过中枢致吐区和外周迷走传入途径刺激呕吐中枢从而诱导呕吐。l有报

28、道发现上中半身辐射后尿中5-HIAA排泄增加，为5-羟色胺通过迷走传入纤维刺激呕吐中枢提供了证据。放射后呕吐机制放射后呕吐机制l5-羟色胺受体拮抗剂应用的证据最多，因此适用于像本例这样即将接受全身放疗的患者l昂丹司琼是此类药中研究最广泛的，也是目前FDA批准的治疗放射诱导的呕吐的惟一药物。l对本例患者的推荐用量是全身放疗前每日口服8mg。如果此患者也联合化疗，则预防性抗吐用药的选择主要依据化疗方案的致吐性的大小。l一项双盲、随机、平行对照、多中心研究比较了格拉司琼2mg，每日1次或昂丹司琼8mg，每日3次的安全性和疗效，以分部位全身放疗前接受常规抗呕吐治疗的患者作为历史对照。l放疗期间没有发生

29、呕吐的比例，在格拉司琼组为33%、昂丹司琼组为27%，而历史对照组为0%。l这项研究表明格拉司琼2mg，每日1次与昂丹司琼8mg，每日3次的疗效是相同的。l预防 A. A. 在全身放疗期间，应用昂丹司琼每次口服8mg，每日3次预防放射诱导的呕吐，放疗第二天恶心（在10分视觉量表上记为10分），并有呕吐2次，此时应进一步该采取何种措施？l此患者尽管应用了5-羟色胺受体拮抗剂但仍出现恶心呕吐，这是预料之中，因文献中报道的5-羟色胺受体拮抗剂的完全有效率为20%-80%不等。l可能有助于改善A.A.放疗所致呕吐的药物包括氯丙嗪、甲氧氯普胺、硫乙拉嗪、地塞米松。l除了全身放疗外，5-羟色胺受体拮抗剂也

30、可用于其他形式的放疗的预防用药。l尤其对于接受单次局部放疗剂量5-10Gy放疗的患者，如上腹部放疗或半身放疗，特别是上腹辐射患者，应给予5-羟色胺受体拮抗剂。l国际肿瘤支持治疗协会（MASCC）抗呕吐治疗的共识建议，接受高度致呕吐性放疗的患者应使用5-羟色胺受体拮抗剂以预防放射诱导的呕吐。如果放疗导致呕吐危险较大而且患者自身的危险性为一般至高度时，可加用地塞米松l H. M.是一位最近被诊为腺癌的58岁男性。按计划将接受第一疗程的化疗，方案为第一天顺铂100mg/m2，氯尿嘧啶1g/(m2d)连续5天，持续静脉输注。在化疗同时及随后的3周内，他将接受放疗。请为这名患者拟定一项预防和治疗化疗所致

31、急性呕吐的计划化疗导致的呕吐（化疗导致的呕吐（Case5）l发生率和持续时间 恶心和呕吐是化疗用药的常见并发症。患者认为恶心和呕吐是他们接受治疗时最关心的问题之一。 一项研究观察了在接受不同化疗方案的门诊患者中恶心和呕吐的发生率， 结果表明接受化疗当天50%的患者出现恶心，27%的患者出现呕吐。 在化疗之后第三天时，仍有22%的患者报告恶心、14%的患者报告呕吐。 在14%的患者恶心持续5天，2.5%的患者呕吐持续5天虽然恶心和呕吐在化疗后24小时内最为常见和严重，但这种主诉在许多患者中可持续长达5天l化疗的致呕吐作用 影响抗肿瘤化疗后发生恶心和呕吐频率的最重要因素是所化疗药物的致吐能力。 被

32、列为高致吐性的药物是指那些在第一个24小时内在90%以上接受化疗的患者中引起1次或多次阵发性呕吐的药物。 被列为中等高发的药物有60%-90%的频率引起急性呕吐 3级致吐药物引起急性呕吐的频率为30%-60%； 2级致吐药物急性呕吐的发生频率为10%-30%； 1级致吐药物引起急性呕吐的发生率小于10%l所有指南都推荐使用5-TH3受体拮抗剂+地塞米松用于包含顺铂、达美巴嗪、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、比柔比星和柔红霉素的联合化疗方案。l通常分类为中度、低至中等度呕吐危险的联合化疗方案包括多西他赛、依托洛甙、吉西他滨、托泊替康、丝裂霉素和紫杉醇l指南要求用最大疗效剂量的5-TH3受体拮

33、抗剂合用地塞米松来预防3-5类水平化疗药物所致的急性CIE（中度或低至高度风险）。l对于中度、低至中等度危险的化疗方案，推荐使用5-TH3受体拮抗剂、地塞米松或丙氯拉嗪。在任何近期发表的循证医学指南上均为推荐对使用低致吐潜能的化疗方案者不给预防性抗呕吐治疗l5-TH3受体拮抗剂 H. M. 第一天接受了高致吐潜能的化疗，第2-5天接受了低致吐潜能的联合化疗。 因此适当的预防性抗呕吐治疗应该包括5-TH3受体拮抗剂和地塞米松。 化疗前一次单剂给药即可产生最佳的保护作用。这与肠嗜铬细胞细胞释放5-羟色胺继而刺激迷走传入神经产生恶心的理论是一致的。 因此，在给予化疗药前阻断这些受体是治疗成功的决定性

34、因素。在急性呕吐期重复给予5-TH3受体拮抗剂并不能产生额外的好处l帕洛诺司琼是最新的5-TH3受体拮抗剂。l帕洛诺司琼与其他5-TH3受体拮抗剂的不同之处在于它们与受体的结合力更强，血浆清除半衰期更长（几乎达到40小时）。l疗效和剂量 两项多中心临床试验研究了阿瑞吡坦（aprepitant）（NK1受体阻断剂）的疗效。 相对于合用5-HT3拮抗剂与地塞米松，止吐敏的完全抑制（没有呕吐且没有使用救援药物）率提高了11%，化疗后第一个24小时内提高了15%。 在这两项试验中，顺铂的剂量为50mg/m2（平均为80.2mg/m2）。NK1受体拮抗剂受体拮抗剂l在这两项试验中，顺铂的剂量为50mg/

35、m2（平均为80.2mg/m2）。l阿瑞吡坦的给药剂量为 化疗前和化疗后第一天为125mg口服， 化疗后第2、3天为80mg口服。 选择这一剂量是因为在期临床试验早期发现止吐敏抑制其自身的代谢，第2、3天应用80mg与第一天应用125mg产生相同的全身作用l阿瑞吡坦主要由CYP3A4代谢，而且在急性给药时，是CYP3A4的中等程度抑制剂。延长使用时间（14天）时，它是中等程度的CYP3A4的中到高等程度的诱导剂。l基于这个原因，地塞米松在第1天减至12mg，第2、3天为8mg，一次/日；而标准用法为第一天20mg，每日1次，第2、3、4天为8mg，每日两次。l药物相互作用DDI 由于许多抗肿瘤

36、药物主要由CYP3A4代谢 阿瑞吡坦抑制CYP3A4可以引起一些药物血浆浓度上升。预测止吐敏对口服CYP3A4底物的药代动力学的影响比对静脉给这些药物的药代动力学影响更大，这是因为止吐敏抑制CYP3A4的位点主要位于胃肠道 尽管有这些警示，在期临床试验中还是有近20%的患者接受经CYP3A4代谢的抗肿瘤药物。l阿瑞吡坦可能诱导S-华法林和甲苯磺丁脲的代谢，这两种药物均由CYP2C9代谢。l因此，阿瑞吡坦与这些药物或已经由CYP2C9代谢的其他药物合用，可能导致这些药物的血浆浓度降低。l虽然阿瑞吡坦对第三天血浆中R或S-华法林的曲线下面积（AUC）没有影响，但是在完成止吐敏治疗5天后，S-华法林

37、的谷浓度降低了34%，并伴有凝血酶原时间降低14%。产品说明中建议在止吐敏最初3天的治疗后两周内，特别是在治疗后710天内，应严密检测国际标准化比值（INR）。l总之，阿瑞吡坦通过一个新的P物质通路发挥作用并显示出可加强对顺铂引起的急性和迟发性CINV（化疗诱导的恶心和呕吐）的治疗效果。l因此除了接受5-HT3受体阻断剂和地塞米松的治疗外，H. M. 应该接受标准的阿瑞吡坦治疗，第一天口服125mg，第二、三天80mg。l 地塞米松是一种高效的止吐药，它可以把对5-羟色胺受体拮抗剂的有效率提高15%-30%。最近确定地塞米松预防顺铂引起的急性CINV的最佳剂量是静脉单次应用20mgl在接受中至

38、高度致吐性非顺铂类药物治疗的患者，国外确定预防急性呕吐的最佳剂量为8mg静脉给药l单次给予20mg地塞米松几乎没有不良反应。地塞米松在治疗迟发性恶心和呕吐时，同样有效。地塞米松地塞米松l1-2mg的劳拉西泮经常与5-羟色胺受体拮抗剂及地塞米松联合应用于接受具有较强或很强致呕吐作用的化疗药物前l劳拉西泮:最初用于产生退行性健忘症和防止预期的恶心和呕吐发生，但它还可以减轻大剂量甲氧氯普胺相关的不良反应。l虽然5-羟色胺受体拮抗剂已经取代了甲氧氯普胺，但劳拉西泮作为止吐药物的前驱用药仍有其作用。l劳拉西泮的抗焦虑特性可以产生镇静作用以降低预期的恶心和呕吐的发生率。虽然劳拉西泮没有被当作止吐药，但很多

39、患者感觉它有助于减轻迟发性恶心和呕吐劳拉西泮劳拉西泮lH. M.是一位住院患者，他将接受具有很强致呕吐作用的化疗。镇静并没有害处，而且由于他在治疗过程中的某个阶段可能会出现恶心和呕吐，因此有应用劳拉西泮的指征。l总之，他应该接受单剂5-TH3拮抗剂以及12mg地塞米松和1-2mg劳拉西泮来降低他发急性CINV的可能性。l应该按照上述方法使用止吐敏以提高它对急性和迟发性CINV的疗效。由于与止吐敏合用，地塞米松的剂量应该从20mg减为12mg。这4种药物口服和静脉给药同样有效。而口服给药更方便，更便宜。l预防：顺铂方案 H. M. 接受了前驱治疗，即顺铂治疗前应用5-羟色胺受体拮抗剂和地塞米松，

40、但没有接受止吐敏或预防药物治疗化疗引起的迟发性呕吐。在第一个24小时内，他没有发生恶心和呕吐。然而，在那之后的几小时，他开始主诉恶心，并且开始干呕。评价H.M.他是否应该接受额外的预防性的止吐治疗？如果他没有使用顺铂，是否还建议使用额外的预防药物？化疗导致的迟发性呕吐化疗导致的迟发性呕吐lH. M. 正在发生延迟性呕吐，这习惯上指化疗24小时后出现的呕吐。通过观察呕吐模式显示这一综合征最早可发生于16小时（使用顺铂后），也可晚至24小时（使用环磷酰胺后）。l在使用顺铂后48-72小时延迟性呕吐的发生率和严重程度最高。l化疗后24-96小时是最常需要挽救性止吐治疗的时期l那些没有发生急性呕吐的个

41、体一般也较少发生延迟性呕吐lH. M.应该接受针对延迟性呕吐额外的预防性止吐治疗。对于延迟发生的恶心和呕吐的预防无疑仅限于顺铂及其同类药物，而且习惯上在使用顺铂后的次日早晨开始应用。认识到使用顺铂后的当天傍晚或夜间开始再次预防性止吐治疗。l最新推荐的防止延迟性呕吐的方案包括地塞米松4-8mg，每日两次加上甲氧氯普胺0.5mg/kg口服，每日4次。l5HT3受体拮抗剂与地塞米松联合使用比单独应用5HT3受体拮抗剂更为有效l对于接受化疗的儿科患者使用止吐药物是否有特殊注意事项？ 由于缺乏特别针对儿科患者的资料，因此在这一人群中使用5HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素的指征和用法有很大差异儿科用药儿科

42、用药l目前，昂丹司琼的推荐剂量是每4小时用0.15mg/kg，共用3次。l对儿科患者，格拉司琼的推荐剂量是10ug/kg，而多拉斯琼的推荐剂量是1.8mg/kg。l对于格拉司琼和多拉斯琼，目前都把这一推荐剂量一次给予。l但很多中心在儿童中采用单次经静脉给予5HT3拮抗剂。同样，儿童口服5HT3拮抗剂也遵循同成人相同的用药指南l接受具有中度到高度致呕吐作用化疗的儿科患者应使用皮质类固醇激素和5HT3拮抗剂。l地塞米松和甲强龙都可使用。l地塞米松（5-10mg/m2）和甲强龙（2-4mg/kg），化疗前一次给药或间隔4小时给药（甲强龙最大剂量每24小时4mg/kg）或间隔12小时给药（地塞米松最大

43、剂量每24小时20mg）。l这些药物也可以口服l大多数儿科患者使用多巴胺受体拮抗剂后出现锥体外系症状的风险比成人高很多。l因此，不推荐儿科患者使用有高度可能产生锥体外系症状的止吐药物（如甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、氟哌啶醇）。这限制了治疗急性、延迟性、难治性呕吐的药物选择。氯丙嗪发生锥体外系反应的可能性较小，儿童使用较为安全。l传统中医理论认为，14条主要的“生命管道”相互作用以保持健康和良好。这些管道在体表像子午线一样分布，其异常变化将导致疾病和失调。刺激与疾病症状相关的经络可以使人体恢复正常的平衡并减轻症状。l内关穴位于手腕内侧面桡侧屈肌腱和掌长肌下方，手屈肌近侧3-5cm处恶心和呕吐的非药物性治疗恶心和呕吐的非药物性治疗l几项研究显示用针灸或压穴法刺激内关穴可以明显减轻与妊娠、麻醉和化疗相关的恶心和呕吐。类似的研究证实经皮神经电刺激内关穴可以抑制恶心和呕吐。最近，有人发明了一种小型化的腕部设备，经过FDA批准用于减轻由于化疗晕动病、妊娠和AIDS相关治疗引起的恶心和呕吐症状。l1977年NIH召开了关于针刺疗法的共识会议，其结论是：有明确证据表明针灸治疗对手术后和化疗导致的恶心和呕吐、恶心、妊娠以及术后的牙痛有效。在2天的会议中，针灸研究工作者广泛综述了已有的大量医学文献并作了一系列的大会报告，最后通过了上述共识声明 谢谢92