房性心律失常诊疗指南.doc

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1、房性心律失常诊疗指南房性期前收缩【临床表现】 1正常人、吸烟、饮酒、咖啡等 2各种器质性心脏病 【辅助检查】 1心电图 2动态心电图 3超声心动图或胸片了解有无心脏病 【诊断】 异位 P 波提前发生，与窦性 P 波形态略有不同，其后伴或不伴有 QRS 波群，代偿间歇多不完全。 【治疗】 通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时受体阻滞剂。 房性心动过速 自律性房性心动过速 【临床表现】 1心悸：间歇或持续 2听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整 3低钾伴洋地黄中毒 4心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等 【辅助检查】 1心电图 2食道电生理检查或心内电

2、生理检查 3血电解质浓度，地高辛血药浓度等 【诊断和鉴别诊断】 1异位 P 波，形态与窦性者不同，心房频率通常为 150200 次/分，P 波之间存在等电位线 2常伴有度型或度 型房室传导阻滞 3刺激迷走神经不能中止心动过速 4心房程序刺激不能诱发心动过速 5心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓 6心房超速起搏不能中止发作 【治疗】 1房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗 2若因洋地黄中毒引起，停用洋地黄； 若血钾不升高，补钾。半小时内，口服 5g，如仍未恢复窦率，2 小时后，再服 2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% GS 500ml, 2 小时内滴完； 若血钾高或不能补钾者，

3、可选用利多卡因，受体阻滞剂。 3针对病因治疗：可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC 或 类抗心律失常药物 折返性房性心动过速【临床表现】 1忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱 2多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒 3心脏手术后等 【辅助检查】 1心电图 2食道电生理或心内电生理 【诊断与鉴别诊断】 1心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，P-R 间期通常延长 2心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速 3心动过速开始前有房内传导延缓 4心房激动顺序与窦性者不同 5刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞 【治疗】 参照阵发性

4、室上速。 心房扑动【临床表现】 1可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现 2各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等 3少数无器质性心脏病，酒精中毒等 【辅助检查】 1心电图 2基础心脏病检查 3甲免全套等 【诊断与鉴别诊断】 心电图特点： 1P 波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在 250300 次/分，F波之间等电位线消失 2心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定 3QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常 【治疗】 1针对病因进行治疗 2首选同步心脏电复律，5

5、0J 3如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏 4减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。 5药物复律与预防复发：类、IA、IC 类药物可选用，但 IA、IC 类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。 6如房扑持续发作，类或 类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。 7经导管射频消融术 心房颤动【临床表现】 1可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征 2体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏

6、短拙等 3常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤 4少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等 5老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征的一部分 【辅助检查】 1心电图 2基础心脏病检查 3甲免全套，INR 等 【诊断与鉴别诊断】 1P 波消失，代之以小而不规则的 f 波，频率约 350600 次/分 2RR 间距绝对不规则 3QRS 波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS 波群变形 【治疗】 1治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等 2急性心

7、房纤颤， 初发房颤在2448h小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若2448h 小时 内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。 阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。 持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。 药物复律和

8、电复律：复律前后选用华法令各 34 周抗凝，并选用药物维持 窦性心律。类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。 药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下,受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右， 中等量运动心室率在 90115 次/分钟之间。 慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢 。房颤心室率如洋地黄、受体阻滞剂和钙拮抗剂。 3. 防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝， 注意监测 INR，以 INR 控制在 23 之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。 4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。 5其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。