理赔申请书 范本.doc

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1、 理 赔 申 请 书 保险单号码 为保证您的正当权益，请您认真填写下表内容申请人信息姓名性别证件类型移动电话固定电话证件号码联系地址省 市 区/县电子邮箱申请人身份o被保险人 o指定受益人 o被保险人的继承人 o监护人 o其他： 转账信息开户行户名账号保险金达到1万元人民币请填写本行国籍职业证件有效期 年 月 日提示：若被保险人与申请人为同一人，则被保险人信息栏免填写被保险人信息姓名性别证件类型移动电话固定电话证件号码联系地址省 市 区/县电子邮箱保险金达到1万元人民币请填写本行国籍职业证件有效期 年 月 日出险概况出险原因o意外 o疾病出险时间事故经过理赔委托授权声明现委托 先生/女士前往贵

2、公司办理有关保单申请项下事宜。本委托有效期为 天。（委托日期同本申请书的申请日期。）代办人身份信息姓名联系方式证件类型证件号码与委托人关系o营销员 o收费员 o亲戚 o朋友 o其他： 委托人签名： 代办人签名： 保险欺诈风险提示尊敬的客户：诚信原则是保险合同的基本原则，若违反诚信原则实施保险欺诈，应当依据中华人民共和国刑法和中华人民共和国保险法的规定承担法律责任：投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗活动，数额较大构成犯罪的，处以拘役或者有期徒刑，并处罚金或者没收财产；尚不构成犯罪的，由公安机关等有权机关依法给予15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；投保人、被保险人或者受益人虚报、谎报

3、或故意制造保险事故的，保险公司有权依法解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金责任。其他声明与授权1、本人声明理赔申请书上所填写内容真实详尽，并已经阅读和知晓保险欺诈风险提示。2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。3、转账授权声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。申请人签

4、名： 申请日期： 24小时客户服务电话：95522 泰康在线:理 赔 须 知尊敬的客户：您好！感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料。4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或

5、当地理赔人员，我们将为您提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康在线或关注泰康人寿微信或使用泰康e服务终端进行查询。5、您可以登录泰康在线（）查阅理赔须知和下载理赔申请书。附：申请理赔应备文件：申请项目应备材料医疗费用型1、理赔申请书2、保险单（身故及重疾提供）3、有效身份证件4、申请人银行账户1、诊断证明/出院小结2、发票及费用清单/处方津贴型诊断证明/出院小结重大疾病重大疾病1、诊断证明/出院小结2、病理报告或其他检查报告身故身故给付死亡证明残疾残疾给付诊断证明/出院小结豁免身故豁免死亡证明残疾豁免诊断证明/出院小结1、有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。2、死亡证明材料包括：（1）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明；（2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会/居委会），则须同时提供合法有效的户籍注销证明。3、因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理的需要提供意外事故证明。24小时客户服务电话：95522 泰康在线: