血液肿瘤科常见疾病诊疗指南.doc

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1、血液肿瘤科常见疾病诊疗指南第一节 儿童急性淋巴细胞白血病【诊断及诊断依据】根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社),血液病诊断及疗效标准(第三版)(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。(二)血细胞计数及分类。(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。骨髓原始幼稚细胞30%. (四)免疫分型。(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。(六)白血病相关基因。【危险度分组标准】(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄1岁且10岁；2.WBC

2、50109/L；3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞1109/L)；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；无(1;19)或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞1109/L)；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞25%)或中危诱导缓

3、解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD102。同时至少符合以下条件之一：5.WBC50109/L；6.年龄10岁；7.T-ALL；8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄1岁且无MLL基因重排。(三)高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞1109/L)；2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性；3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解(5)，呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD102，或第

4、12周MRD103。【选择治疗方案的依据】根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社)(一)初始诱导化疗方案：VDLP(D)方案：长春新碱(VCR)1.5mgm-2d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素(DNR)30mgm-2d-1，每周1次，共2-4次； 左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000um-2d-1，共6-10次；泼尼松(PDN)45-60mgm-2d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mgm-2d-1，d1-7，地塞米松(DXM)6-8mgm-2d-1，d8-

5、28，第29-35天递减至停。PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量210mgm-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mgkg-1d-1)，以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。(二)缓解后巩固治疗：1.CAM方案:环磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷(Ara-C)75-100mgm-2d-1 ，共7-8天；6-巯基嘌呤(6-MP)60-75mgm-2d-1 ，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。2.mM方案：大剂量甲氨喋呤(MTX)3-5gm-2d-1,每两周1次，共4次；四氢叶酸钙(CF)15mg

6、m-2 ，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；6-MP 25mgm-2d-1 ,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。(三)延迟强化治疗：1.VDLP(D)方案：VCR 1.5mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素(ADR)25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-10

7、0mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危组患者中间插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下)。之后，中危组患者重复一次上述VDLP(D)和CAM方案。(四)维持治疗方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持续睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗(男2.5-3年，女2-2.5年)。根据WBC调整方案中的药物剂量。2.VD方案(6-MP+MTX方案期间每4-8周插入)：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM 6-8mgm-2d-1

8、，d1-7。(五)中枢神经白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX：年龄36月12.5mg；Ara-C：年龄36月35mg；DXM：年龄36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄1岁不放疗，年龄1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。【完全缓解的儿童ALL临床路径】一、完全缓解的ALL临床路径标准住院流程(一)临床路径标准住院日为21天内。(二)进入路径标准。1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)疾病编码(ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。2.经诱导化疗达完全缓解(CR)。3.当患者同时具有

9、其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(三)完善入院常规检查需2天(指工作日)。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； (3)胸部X线平片、心电图、腹部B超；(4)发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；(5)骨髓涂片或/及活检(必要时)、微小残留病变检测(有条件时)；2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。 (四)治疗开始于入院第3天

10、内。(五)治疗方案。1.缓解后巩固治疗(1)CAM方案:环磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷(Ara-C)75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-巯基嘌呤(6-MP)60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。腰穿和鞘内注射(2)mM方案：大剂量甲氨喋呤(MTX)3-5gm-2d-1,每两周1次，共4-5次；四氢叶酸钙(CF)15mgm-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整。6-MP 25mgm-2d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。2.延迟强化治疗(1)VDLP(D)方案

11、：VCR 1.5mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素(ADR)25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60 mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。(2)CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。也需要腰穿和鞘内注射中危患者可插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下)。中危组患者重复一次上述V

12、DLP(D)和CAM方案。3.维持治疗方案(1)6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持续睡前空腹口服；MTX 1530mgm-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗(男2.53年，女2-2.5年)。根据WBC调整方案中的药物剂量。(2)VD方案(6-MP+MTX方案期间每4-8周插入)：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。4.中枢神经白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX：年龄36月12.5mg；Ara-C：年龄36月35

13、mg；DXM：年龄36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄1岁不放疗，年龄1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。(六)治疗后恢复期复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。 3.骨髓检查(必要时)。 4.微小残留病变检测(必要时)。 (七)化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：(1)给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；(2)发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类(或青霉素类)抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；(3)严重感染时可静脉输

14、注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3.成分输血: 适用于Hb80g/L,PLT20109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值(ANC)1.0109/L，可使用G-CSF 5gKg-1 d-1。5.如果出现对普通大肠杆菌门冬酰胺酶过敏，则需要使用培门冬替代。 (八)出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)有无变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.若治疗过

15、程中出现CNSL，按照CNS规范进行治疗。3.治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。第二节 儿童急性髓细胞白血病【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和 MIC分型】(一)AML基本诊断依据1临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血 、骨关节疼 痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。2血象改变：血红蛋白及红细胞降低 ，血小板减少，白细胞增高、正常或减低 ，分类可发现数量不等的原、幼粒(或 幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。3骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下 ，均以髓细胞增生为主，原粒 +早幼粒(或原单 +幼单)细胞必须20才可确

16、诊为 AML。红白血病 (M6 )除上述外 尚有红系50且伴形态异常；急性巨核细胞 白血病 (M7)骨髓中 原巨核细胞30。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察 细胞形态改 变外，应该 做过 氧化 酶 (POX)、糖原 (PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性 淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。【AML的 MIC分型】除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型 (Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生 物学 (

17、Molecularbiology，M)融合基因检测 ，即MICM分型。1细胞形态学分型：按照 FAB分 型标准分为M0和M1M7型。2免疫表型：髓系免疫标志 ：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的 AML(Ly+-AML)。3细胞遗传学改变 ：染色体数量改变：高二倍体( 47)，低二倍体(45)，+21，-7，-8，-11等。)染色体核型改变 ：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(

18、儿童急性白血病中该融合基因阳性者 86为 AML, 其中 75为M5 )；t(11；19)，ENL-MLL融合基因(该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成人则均为AML)；t(8；21)，AML1-ETO融合基因(是 M2b的特异标记，预后较好)；t(15；17)，PML-RAR融合基因是急性早幼粒细胞白血病 (APL/M3的特异标记；t(11；17)，PML-PLZF融合基因是 APL变异型的特异标；invl6多见于 M4Eo，预后较好等。 【AML的危险因素及临床危险度分型】1儿童AML预后相关的危险因素：1)诊断时年龄 1岁；2)诊断时 WBC10010/L；3)染色体核型-7

19、； 4)MDSAML；5)标准方案 1个疗程不缓解。2临床危险度分型：1)低危 AML(LR-AML)：APL(M3)，M2b，M4Eo及其他伴invl6者；2)中危 AML(MR-AML)：非低危型以及不存在上述危险因素者；3)高危 AML(HR-AML)：存在 上述危险因素中任何一项。【AML的治疗】由于儿童 AML治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护。因此 AML患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。(一)基本治疗方案1DAE方案：柔红霉素(DNR)40mg/(m2d)，d13，静滴 30min；阿糖胞苷(AraC)200mg/(m2d)，d1-7，分2次

20、，q12h，皮下注射；依托泊苷(VP16)100mg/(m2d)， d5-7，静滴3-4h。2HAD方案：高三尖杉酯碱 (HRT)3mg/(m2d)，d1-7，静滴2-3h；Ara-C200mg/(m2d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；DNR40mg/(m2d)，d1-3，静滴 30min。3HAE方案：仅限于不宜用环蒽类药物者。HRT 3mg/(m2d)，dl-7，静滴 2-3h；Ara-C 200mg/(m2d)， d1-7，分2次，q12h，皮下注射；VP16 100mg/(m2d)，d1-3，静滴3-4 h。4IA方案：去甲氧柔红霉素(IDA)10mg/(m2d)， d1-3

21、，静滴 30min；Arar-C 200mg/(m2d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。5HA方案 ：HRT3mg/(m2d)，d1-7，静滴2-3h； Arar-C 200mg/(m2d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。6DA方案：DNR 40mg/(m2d)，dl-3，静滴 30min；Ara-C200 mg/(m2d)，d1-7，分 2次，q12h，皮下注射。7EA方案：VP16 100 mg/(m2d)，d1-3，静滴3-4h；Ara-C200mg/(m2d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。8CE方案：环磷酰胺(CTX)200 mg/(m2d)，d1-5， 静滴

22、30min；VP16 100mg/(m2d)，d1-5，静滴3-4h。(二)AML诱导缓解治疗1MR-AML及除 APL以外的LR-AML：首选 DAE方案，次选 HAD方案 。2APL：参照临床路径。 3高危 AML：IA方案；DAE方案(无经济条件用 IA 方案者，其缓解率较 IA方案低)。诱导化疗前 WBC计数100X109/L者用 HRT 2mg/(m2d)，d17，VCR 1.5mg/m2，d1，d8，以减轻白血病细胞负荷，有效防止肿瘤溶解综合征，直至 WBC计数 50 X109/L时再进入 IA方案或 DAE方案。4低增生性 AML：先用HRT23mg/(M2d)，714d，VCR

23、 1.5mg/m2.Qw，12次，待骨髓象、血象增生状态改 善后再进入上述诱导缓解化疗。(三)缓解后治疗1巩固治疗：诱导化疗达完全缓解(CR)者再用原方案 1个疗程，APL用 DAE方案 1个疗程。2根治性缓解后治疗：完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。(1)化疗：中、大剂量 AraC治疗可以提高长期无病存活率。化疗按以下顺序进行。 中大剂量 AraC+DNR(或VP16)：DNR 40mg/(m2d)，d12，静滴 30 min 或 VP16 100mg/(m2d)，d 12，静滴 34 h；AraC2g/m2，q12h，d13，静滴 23h或 Ara-C1g/m2，q12 h，d14，

24、静滴 23 h；间歇 34周，连做 3个疗程。 HA方案2个疗程。 中大剂量 AraC+DNR(或VPI6)，1个疗程。如果 AraC剂量为1g/m2 的中剂量治疗，则为2个疗程(共7个疗程)。疗程之间间歇是 34周 。总疗程约1215个月。(2)异基因造血干细胞移植：应用指征：HR-AML第1次CR后 (CR1)； 复发AML第2次缓解后(CR2)；有优裕条件的MR-AML第1次缓解后(持续缓解 6个月时)；APL治疗1年后融合基因持续阳性者。3骨髓抑制性维持治疗：只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。DA方案、HA方案、EA方案、CE方案中选 3 个有效方案轮替应用，CR后第1年每4周1

25、个疗程 ，第 2年6周 1个疗程，第 3年每68周 1个疗程，持续缓解 3年停止治疗。 (四)CNSL预防性治疗AML各形亚型(除M4、M5外)在诱导治疗期进行1次三联鞘注，CR后进行2次三联鞘注，M4、M5患儿诱导化疗期进行三联鞘注34次，CR后每 3个月鞘注 1次，至终止治疗。鞘注药物剂量参照表1-17。表 1-18 不同年龄三联鞘注药物剂量(五)CNSL的治疗：参照 ALL合并 CNSL的治疗(六)治疗中注意事项1.诱导缓解化疗中要用别嘌呤醇 10mg/(kgd)，d1l4。2.诱导缓解化疗力争 1个疗程达到 CR，1个疗程用药结束后48h(d9)复查骨髓象观察：(1)若原、幼细胞15，

26、骨髓抑制不显著，预计 1个疗程难获 CR者，可追加 AraC 200mg/(m2d)3d。3.G-CSF或 GM-CSF原则上在完全缓解之前不用。缓解后骨髓抑制严重，粒细胞减少ANC0.5伴有感染时考虑使用。 4.诱导缓解化疗 1个疗程未达到 CR，应再进行下 1个 疗程争取达到CR。5.必要时加强支持治疗 (成分输血和大剂量静脉丙种球 蛋白等)，积极防治感染。6DNR总剂量必须300mg/m2第三节 免疫性血小板减少症【免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程】(一)适用对象。第一诊断为新诊免疫性血小板减少症(ITP)(ICD10：D69.402)。患者年龄在1个月至18岁之间且为免疫性(原发

27、性)。(二)诊断依据。1.病史。2.多次检查血常规(包括血涂片)证实血小板数量减少，无其他血细胞数量和形态的改变。3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，多数无脾脏肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。4.排除引起血小板减少的其他原因(骨穿等检查)。(三)治疗方案的选择。1.一般治疗：禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。2.糖皮质激素作为首选治疗，可常规剂量或短疗程大剂量给药。3.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术者。1)静脉输注丙种球蛋白。2)糖皮质激素(大剂量、静脉)3)输注血小板。(四)标准住院日为14天内。(五)进入路径标

28、准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.402免疫性血小板减少性(紫癜)疾病编码，且1月年龄30109/L，持续3天以上且无明显出血。2.无严重并发症或无需住院处理的并发症。(十)变异及原因分析。1.经治疗后，血小板仍持续低于30109/L并大于2周,则退出该路径。2.经治疗，仍出现颅内出血等危及生命的并发症，则退出该路径。3.最终诊断为继发性免疫性血小板减少性紫癜，则退出该路径。第四节 儿童急性特发性血小板减少性紫癜【诊断标准】1血小板计数 30109 /L时，无需住院及药物治疗，密切观察防治外伤出血；b)干预治疗：血小板计数 20109 /L伴有明显出血，或血小板计数10 X 109

29、 /L，不伴有或伴有轻度出血者建议给予治疗 。2. 详细治疗参照ITP临床路径。 附：ITP临床路径流程图60图1-3 ITP临床路径流程图第五节 中性粒细胞减少伴发热的抗生素使用1.中性粒细胞减少症(neutropenia)是指外周血中性粒细胞(ANC)绝对值低于正常，即2周1岁ANC1岁及成人 ANC1.5x109/L，ANC0.5x109/L称为粒细胞缺乏症。中性粒细胞减少症的病因包括原发和继发的因素，继发性多见，包括各种感染和药物的因素，尤其是化疗药物使用后常导致严重的所中性粒细胞减少。2.中性粒细胞减少症的治疗原则包括：祛病因治疗，防治感染，适当使用升白细胞药物。粒细胞减少伴明显发热

30、(定义为口温38.3(101)或温度38.0(100.4)1h )：早期足量广谱抗生素。其中抗生素的的使用建议如下： 2.1.感染不明显的低危病人：建议使用单一抗生素，如三代头孢类抗生素和头孢吡肟等；(修改调整，减少联合抗生素)2.2.有高危感染因素或有明确感染的病人，尤其是ANC0.5x109/L，应用上述抗生素三天以上持续发热者，使用碳青霉烯抗生素；如果有用万古霉素的指征，万古霉素加1种抗生素：头孢吡肟或头孢他啶加万古霉素；碳青霉烯加万古霉素；抗假单孢菌青霉素加万古霉素2.3.治疗第一周中的治疗调整患者在35天内体温正常：如果病原菌明确，调整治疗为最适合的药物。如果病原菌未明确或患者最初处

31、于低危险，则继续使用同样药物。患者起初为高危险而无继发并发症，则继续使用同样的静脉药物。病菌培养阴性，停用万古霉素；如果病情进展，更换抗生素；2.4.如果患者持续发热，粒细胞ANC500/l，如果患者最初为低危险，如果无继发并发症，则患者体温正常57天后停治疗。如果患者最初为高危险，没有继发并发症，继续抗生素治疗。2.5.2.抗生素使用第三天后持续发热：如果患者粒细胞计数500/l，继续治疗45天后结合临床感染情况考虑停抗生素。如果患者粒细胞计数500l，重新评价并继续抗生素治疗二周以上；如果没有发现病灶则重新评价。2.5.3.静脉抗真菌感染治疗一般4周左右，需要结合真菌感染变化的情况决定。

32、2.6.对不发热的粒细胞减少人预防使用抗生素因为会出现抗生素耐药，除接受大剂量化疗患者(a)用TMPSMZ(复方新诺明SMECO)防治卡氏肺囊虫肺炎、(b)用氟康唑预防真菌、(c)用阿昔洛韦或更昔洛韦预防病毒感染外，抗生素预防不作为常规，除非粒细胞缺乏，或预测将进行性减低，或周围环境可能导致感染。 图1-4 高危粒细胞减少伴发热病人4天后的经验性抗感染流程第六节 儿童再生障碍性贫血【诊断与分型标准】1诊断标准 ：需要符合下列5项条件 ：(1)全血细胞减少，如只有12系下降，则需有血小板计数降低。(2)一般无脾肿大。(3)骨髓至少1个 部位增生减低或重度减低 ，伴有巨核细胞明显减少(全片 7个)

33、。如有增生活 跃现象，须有 巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细 胞增多。有条件者尽量行骨体活检，显示造血组织减少，脂肪组织增多，巨核细胞减少。对于临床表现 和外周血象符合再障，但骨髓涂片检查不符合者，必须进行骨髓活检以利及时确诊。(4)能除外引起全血细胞减少的其它疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓异常增生综合征 、特发性血小板减少性紫癜 、急性造血功能停滞 、骨髓纤维化 、恶性组织细胞病和急性白血病等。(5)一般抗贫血药治疗无效2分型标准 ：同时符合下列三项血象标准中的两项者 ，应诊断为重型再障(SAA)：(1)网织红细胞 1，绝对计数 15109/L。(2)中性粒细胞绝对计数 05109/

34、L。(3)血血小板3个月进展到上述 SAA标准者。一般慢性再障(CAA)：外周血象未达到SAA标准者 。3其它参考分型：(1)极重型再障(Very Severe Aplastic Anemia,VSAA)：国外 Camitta诊断标准中，将SAA外周血中性粒细胞绝对计数 0210/L者 ，定为VSAA。(2)中型再障(Moderate，AA)：近年国外文献又将未达到SAA标准 ，但造血功能已下降到一定程度的患者视为中等程度再障，标准为：髓细胞成分 50；加以下三条中的两条：a中性粒细胞计数10109/L；b网织红细胞绝对值 30109/L；c血小板计数 或 6(3)个月进行区分，比较客观，有利

35、于掌握和疗效分析。(3)骨髓涂片和活检中 ，巨核细胞明显减少 ，是再障的比较特征性的表现。(全)国再障会议修订的诊断标准中仅提到巨核细胞明显减少，未说明具体数字 。现建议将巨核细胞 3(7)个 (全片 )作为明显减少的标准。(4)近期国外文献将外周血象下降到一定程度的CAA定为中型再障(MAA)，对 于疾病进展预测和治疗选择有较大参考价值 J，故也列出来供临床参考。(5)有效再障治疗的起效时问一般在 2-3个月以上 ，血象恢复也需一段时间，故正规治疗1年以上无效者 ，应视为难治型再障(RAA)，提示需改变原有治疗方案。(6)极重型再 障(VSAA)病势凶险 ，预后较差 ， 需高度重视 ，故列出

36、供参考。(7)临床常见再障病儿被误诊为特发性血小板减少I生紫癜 (ITP)，接受不适 当的治疗，延误了正确治疗，也影响预后，需引起高度重视，故加入诊断标准第4条，提请进行必要的鉴别诊断。【诊断方法与辅助检查】1凡有不明原因外周血象下降，尤其是血小板减少者，需考虑再障的可能。必须进行包括网织红细胞计数在内的全血常规检查，注意血小板计数 、粒细胞和网织红细胞绝对计数 。2外周血象降低，尤其是存在血小板降低者，必须进行骨髓涂片检查。关注有核细胞增生程度、粒系和红系增生情况、淋巴细胞百分率，尤其是巨核细胞计数 。巨核细胞明显减少当为再障诊断的必备条件 。同时注意细胞 形态和成熟情况 ，有助于鉴别诊断

37、。3儿童处于生长发育期，红骨髓面积较大，局灶增生灶较多，故需做多部位骨髓穿刺检查，或一开始就同时进行骨髓活检，应避免仅以胸骨穿刺检查作为诊断和鉴别诊断依据。4骨髓活检对于儿童再障具有重要的诊断价值，尤其是对于外周血象和病情提示再障，但多次骨髓穿刺检查不符合者，必须进行骨髓活检检查 ，非常有助于提高诊断阳性率 。5临床诊断 ITP，应该按照ITP诊断标准进行骨髓涂片检查 ，结合血小板抗体检查 ，以明确诊断 ，并除外再障。6对于符合再障诊断者，需进行必要的检查，以明确是否伴有阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。7对于学龄前期 (6周岁 )起病的患儿，应询问家族史，注意观察有无骨骼畸形，其它脏器畸形，

38、 皮肤色素沉着，智力落后，特殊面容，胎儿血红蛋白，胰腺消化酶水平和消化功能，染色体检查，以除外范可尼贫血和其它先天性再障。8对于后天获得性再障，需详细询问病史，了解特殊药物 (如氯霉素)和含苯类化学毒物接触史，血清型肝炎史和其它有关病毒感染，如微小病毒 B19、EBV、CMV等感 染史和射线接触史等，争取掌握可能的病因。如能明确病因 ，可诊断为继发性再障，否则应诊断为原发性再障。9有条件时，可检测血清T淋巴细胞亚群 (CD3、CDd、CD8)，以及肿瘤坏死 因子-oL(TNF-oL)、干扰素y(IFNy)、白介 素-2(IL-2)、IL一8等造血负 调控因子 ，有助于了解患儿免疫功能状态 ，观

39、察与疗效的关系 。1O各单位可以酌情进行各方面有关再 障的基础研究 。【治疗】1治疗原则 ：(1)早期诊断，及时治疗：疗效与治疗早晚密切相关 。(2)分型治疗：需按再障的不同类型，选择合适的治疗方案。(3)病因治疗 ：如能明确病因，则采取避免再次接触 ，同时治疗血清型肝炎等相关疾病。(4)坚持治疗 ：再障治疗是长期的过程 ，需要坚持数年，应避免轻易停止治疗，或盲目和随意调整药物剂量。口服药物必须使用到血象恢复到最高值(血象回升至某一水平后不再上升)，再坚持1年以上，然后缓慢减量 ，减量过程需 12年 。(5)支持治疗 ：再障治疗起效较慢 ，尤其是 SAA在疗效出现之前 ，存在需依赖输血的严重贫血 ，严重感染和出血倾向，甚至危及生命 。严重贫血和感染可影响疗效 。因此 ，需积极控制感 染 ，酌情成分输血 。(6)个体化治疗 ：如环胞菌素 A体 内代谢存在一定个体差异 ，最好能够定期检测血浓度 ，调整用药剂量 。雄性激素需长期使用 ，患儿肝脏耐受性各异 ，需谨慎观察 ，选择最佳药物剂量 和剂型。儿童处于生长发育期