心胸外科常见疾病诊疗指南.doc

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1、心胸外科常见疾病诊疗指南第一节 先天性心脏病【总则】一、术前检查：1、常规检查：三大常规，电解质，凝血四项，HCT，肝、肾功能全套，动脉血气，HIV+梅毒，配血。2、专科检查：心脏彩超：明确心内结构及畸形类别，心功能；心电图：有无心律失常、种类；胸片：术前心肺评估；心导管及心血管造影检查：对部分复杂先心病；16CT及MRI检查：对疑有主动脉畸形如主动脉缩窄、主动脉弓离断者；二、术前准备：1、肺高压：给氧；卡托普利片；万艾可等治疗；2、心功能不全：改善心功能，给予地高辛、安体疏通等治疗；3、肺部感染：抗感染、对症治疗；3、心律失常：抗心律失常治疗；三、术后常规：1、术后转ICU监护；2、术后病情

2、稳定后转回病房：脱呼吸机，呼吸稳定，心肺功能良好，肺部感染不重，体温正常；3、术后回病房常规处理：抗炎、强心、利尿、伤口护理、监测用药及血常规、肾功能、水电解质平衡等；4、术后护理：每日须观察体温、心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度，记录出入量等；四、出院后常规(出院后须知)：1、小儿心脏病术后因体质较弱,抵抗力差,不宜去公共场合或过多亲朋好友探访,避免伤风感冒, 患儿需注意休息,并为患儿提供良好的环境,6月内避免剧烈活动。 2、出院后适当加强营养,但饮食不宜过多,避免消化不良。3、术后1月、3月、6月、1年定期来我院胸心外科门诊随访(每周一、二上午、三、四、五下午)。4、出院后如果患儿有不良反应

3、(如发热,气促,浮肿,尿少等),应及时复诊,若路途遥远,可在当地医院就诊,必要时可与我科联系(电话02363632145)5、出院带药应严格按医师医嘱服用，不得擅自停药或加服(尤其是地高辛、利尿剂等)。6、心脏病术后3月内暂不进行预防接种。7、出院带药与服用方法：(1)地高辛(2)巯甲丙脯酸片(3)安体疏通片。地高辛服用注意事项：1)时间：每日2次，间隔12小时，一般是早晨7时、晚7时。2)方法：服用前在患儿安静时测心率或脉搏，若低于()次/分，则停服1次，若有心律不齐，则停药。3)剂量：严格按照医师医嘱服用。4)服用期间暂缓用钙剂和维生素D。5)一月后测地高辛血药浓度。()次/分，依据年龄而

4、定一、房间隔缺损(ASD)【诊断标准】1、诊断依据(1)症状 取决于缺损口大小和分流量的多少。缺损小，分流量少者可无任何症状；缺损口大，分流量多时，病人可有活动后心悸、气短，且易发生呼吸道感染。婴幼儿时期一般很少有症状，多数是在体查时被发现。(2)体格检查 多数生长发育正常，无发绀。分流量大者，可见身体较瘦长，心前区隆起，心尖搏动增强；很少触及震颤；心脏听诊可于胸骨左缘第23肋间听到23/6级收缩期喷射性杂音，此杂音系由于通过肺动脉瓣的血流量增加，致使肺动脉瓣相对性狭窄所致，故杂音较柔和，且较局限，传导不广泛。另一个重要特点是P2增强，而且伴有第2心音固定分裂。重者可出现右心衰竭的表现。(3)

5、辅助检查X线检查 缺损小者可无改变。分流量大者主要显示双肺血管影增多，呈肺多血改变，肺动脉段突出，可见肺门“舞蹈征”，右心房、右心室扩大，主动脉结较小，心胸比例扩大。心电图 主要特征为心电轴右偏，右心房大，Vl导联常呈rsR波形，系由右心室容量负荷增加，使右心室扩张及室上嵴肥厚传导延迟所致。超声心动图 M型超声：98显示右心房、右心室腔扩大，室间隔与左心室后壁呈同向运动。二维超声：剑下和胸骨旁四腔位可直接显示房间隔连续中断，断端呈火柴棒样。彩色多普勒：可见到伪彩色血流自左心房经ASD流向右心房。心导管检查 右心导管检查可发现异常途径：导管容易自右心房进入左心房或肺静脉，且导管在房间隔移动度较大

6、；可发现右心房血氧含量比上下腔静脉高1.92容积，提示心房水平有左向右分流。2.鉴别诊断根据临床表现及心脏听诊特点，结合X线胸片、心电图、超声心动图，对ASD可做出定性诊断，并可估测缺损大小及部位。一般不需作心导管检查。本病尚需与部分性房室通道(原发孔缺损合并二尖瓣裂)，肺动脉瓣狭窄等疾病相鉴别。【治疗措施】1.内科治疗 主要针对并发症治疗。(1)有心力衰竭者应限制活动，常规应用洋地黄制剂等抗心力衰竭治疗。(2)有中重度肺动脉高压时，给予血管扩张药物，如巯甲丙脯酸(12mg/kgd),万艾可()。(3)控制感染，肺炎或心内膜炎等。2.手术治疗 ASD自然闭合的可能性较小。原则上诊断明确就应争取

7、早日手术，以免发生肺动脉高压或其他并发症。手术年龄4-5岁为佳，但对缺损大的患儿或有充血性心力衰竭及肺动脉高压趋势者，则不受年龄限制，应在改善心功能的基础上尽早手术。2.介入治疗 仅对继发孔型ASD。二、室间隔缺损(VSD)【诊断标准】1. 诊断依据(1)临床表现 单纯VSD的临床表现取决于缺损大小和肺循环阻力及分流量的多少。小型VSD亦称Roger病：因缺损小，无明显血流动力学紊乱，患儿常无自觉症状，生长发育正常，常在健康体查时被发现。心脏大小可正常，胸骨左缘第34肋间可闻及23/6级粗糙的全收缩期杂音，一般不伴震颤，P2正常或轻度增强。中型VSD：可在婴儿期出现症状，哭闹和吸吮后见气急；年

8、长儿诉活动后心悸、胸闷、易反复发生呼吸道感染。生长发育略差，面色略显苍白。查体 心前区饱满，心尖搏动弥散，可于胸骨左缘第24肋间闻及35/6级粗糙的全收缩期杂音，杂音向心尖区、左腋下及背部广泛传导，并可触及收缩期震颤，P2亢进。大型VSD：新生儿期即出现吸吮后气急、喂养困难、体重不增和声音嘶哑。年长儿可出现活动后气急、胸闷、心悸、严重者休息时也见明显呼吸困难，常出现反复难愈的呼吸道感染。当体、肺循环压力相等或接近相等后，由于双向分流或右向左分流的产生，动脉血氧饱和度下降，患儿症状可明显加重，见持续性发绀，其生长发育显著落后。心前区和胸骨下部隆起，心尖搏动弥散，心浊音明显扩大。胸骨左缘第24肋间

9、可闻及35/6级粗糙收缩期杂音，并向心尖部及左腋下广泛传导，P2亢进；随肺动脉压增高，收缩期杂音可于收缩末期减弱或消失，杂音变的短促呈喷射性，甚至杂音消失，P2呈“大炮音”，发绀加重并出现杵状指、趾。可出现肝脾肿大、颈静脉怒张、下肢及面部浮肿等心力衰竭的表现。(2).辅助检查 X线检查 小量分流者：心肺无明显改变，或只有轻度左心室增大或肺血轻度增多；中至大量分流者：心脏明显扩大，双心室扩大以左心室为主，肺血明显增多，肺门阴影增大、增浓，可见肺门“舞蹈症”，主动脉结缩小，肺动脉段凸出。心电图 小型缺损心电图可正常或呈轻度左心室肥厚；中、大型缺损心电图可显示左心室肥厚或双心室肥厚；肺动脉压力明显增

10、高时可出现右心室肥大为主。超声心动图 二维超声：取胸骨旁长轴位或四腔位、心尖或剑下四腔位，均可探及室间隔回声中断，左心房、左心室扩大，右心室也可扩大，室间隔增厚并有活动幅度增大。彩色多普勒：除探及缺损口大小及部位外，还可探测跨隔压差，并计算出肺动脉压力，右室压力、肺阻力和分流血量。心导管检查及造影 右心导管检查发现异常途径：除干下型缺损外，导管可由右心室进入左心室并到达升主动脉；右心室平均血氧含量比右心房高1.0容积，提示心室水平有左向右分流；监测肺动脉压力和肺小动脉嵌顿压，并计算出肺总阻力和肺小动脉阻力，在肺动脉高压时，这些指标常常是确定能否手术的依据。左心导管检查及选择性左室造影 可根据造

11、影剂通过室间隔的位置、造影剂射流束测量出VSD的部位及直径。2.鉴别诊断根据临床表现、心电图、X线胸片和超声心动图表现，典型病例诊断不困难。随着心脏外科的发展，内科医生应争取对病例做定量诊断，并对肺循环状态做出评估。非典型病人或可疑病例，尚应行左、右心导管及选择性造影检查。本病应与主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄，ASD，非典型法洛四联症等疾病进行鉴别。【治疗措施】1 内科治疗 绝大多数VSD需手术治疗，内科的重点是预防和治疗各种并发症，以使患儿在手术前得以正常生存，如肺部感染、心衰等。2 外科手术 由于VSD有自然闭合的可能性，缺损小于0.5cm的膜部缺损关闭的可能性最大，小型肌部缺损也可能自然关

12、闭，干下型VSD不会自愈。小型的缺损可推迟到学龄前，中型及大型缺损，易产生肺高压，一般手术年龄在6月-2岁，肺动脉瓣下型一经确诊即应手术。 3 介入治疗 不主张行介入治疗三、动脉导管未闭(PDA)【诊断标准】1.诊断依据(1)症状 小型导管，由于导管直径细，分流量小，多无症状；中到大型导管，症状出现早且重，多于生后6个月即可出现呼吸增快，易乏力，活动后心悸、气喘、咳嗽等；粗大型导管，分流量很大，婴儿早期即出现严重症状，如吸奶时气促，多汗，反复呼吸道感染和肺炎以及心功能不全等。(2)体征 典型的体征是于胸骨左缘第二肋间听到粗糙、响亮的机械样连续性杂音，杂音从第一音开始，接近第二音时最响，第二音之

13、后又减轻，杂音向左锁骨下及颈、背部传导，不受体位及呼吸的影响，最响处可扪及震颤。婴幼儿往往仅闻及收缩期吹风样杂音，这与主、肺动脉舒张期压力阶差不显著有关。发生肺动脉高压或心力衰竭时，舒张期杂音逐渐减弱、缩短，甚至完全消失，只有收缩期杂音存在。周围血管征 因体循环舒张压降低，故脉压差增大，并可能出现水冲脉，毛细血管搏动征和周围大动脉枪击声等类似主动脉瓣关闭不全的周围血管体征。(3)辅助检查X线检查 分流量小X线检查可无异常；分流量较大的患儿，X线示左心房及双心室增大，以左心室扩大为主，肺动脉段突出，肺门血管阴影增粗，肺野充血，透视下可见搏动，主动脉增宽，主动脉弓扩大；分流量大并有肺动脉高压者显示

14、双心室增大，右心室扩大更为明显，肺动脉段突出明显，周围血管影变细，此时，肺野充血反不明显，似枯树枝或截枝状。心电图 分流量较大者可出现左心室肥大，电轴左偏等改变，左心前导联上的R波电压增高，T波高耸、直立，ST段正常或抬高，提示左心室舒张期负荷增大。超声心动图 M型超声：显示左心室、左心房增大，主动脉前后径增大，左心室后壁与室间隔活动幅度增加。二维超声：心底部短轴可直接显示肺动脉主干与降主动脉间未闭的动脉导管，并可测量其长度与直径。彩色多普勒：胸骨旁大动脉短轴切面，可观察到一红色或伪彩色镶嵌状射流由降主动脉经未闭的动脉导管进入主肺动脉。心导管检查及造影 右心导管检查发现异常途径：导管可由肺动脉

15、经未闭的动脉导管进入降主动脉；肺动脉平均血氧含量比右心室高0.5容积，提示肺动脉水平存在左向右分流；监测肺动脉压力和肺小动脉嵌顿压，并计算出肺总阻力和肺小动脉阻力。逆行主动脉造影检查 经导管注入造影剂时，可见升主动脉和主动脉弓扩大，肺动脉同时显影，并可见未闭的动脉导管显影，可测量导管的直径、长度和形态。2.鉴别诊断大多数病例根据胸骨左缘第二肋间有连续性机器样杂音，结合X线及超声心动图即可确诊。但必须与其他引起连续性杂音的疾病相鉴别，如主、肺动脉间隔缺损，VSD伴有主动脉瓣关闭不全，肺动静脉瘘，冠状动静脉瘘，主动脉窦瘤破裂入右室，永存动脉干，静脉杂音等。【治疗措施】(1)内科治疗 PDA患儿有并

16、发症者，一般应先进行内科治疗，感染控制后再行手术治疗。(2)手术治疗 手术治疗主要适应于早产儿，婴幼儿反复发生肺炎、并有难以控制的心力衰竭，合并肺动脉高压，导管细，介入治疗无效。(3)介入治疗 非窗型及大型。四、法洛四联症(TOF)【诊断标准】1.诊断依据(1)症状发绀 为TOF的主要表现，但出现的时间和程度差异很大。通常于生后36个月出现发绀，重者新生儿期即出现明显发绀，轻者至年长儿时才出现轻度发绀。一般全身性发绀出现愈早，愈可能存在严重的肺动脉口狭窄或闭锁。缺氧发作 也是TOF的重要表现之一，哭闹、排便、感染、贫血，寒冷及创伤等均可诱发。发作时主要表现为烦躁不安，呼吸困难、发绀加重、哭声微

17、弱、晕厥、肌张力低下。发作可持续数分钟或数小时，缺氧发作多在婴儿期发生，发生率约占2025。2岁以后有自然改善的倾向，可能是由于侧支循环建立的缘故。其发生机理尚不十分清楚，多数认为可能是由于右心室流出道肌肉痉挛而使血流突然停止，出现肺动脉一时性闭塞，致使脑缺氧。活动耐力差、蹲踞现象 TOF患儿因动脉血氧含量下降，故活动耐力减少，稍一活动即感心慌、气短、发绀加重。较大儿童通常不能长时间站立或行走，喜蹲踞位。婴幼儿喜采取背弓位或胸膝位。蹲踞现象是TOF的突出特点。(2)体征 生长发育多低下，肌肉和皮下组织松软。 发绀，杵状指、趾，1岁后渐明显。 心脏体征 胸骨左缘常可触及右心室搏动及收缩期震颤。胸

18、骨左缘24肋间可听到24/6级喷射性收缩期杂音，此杂音是由于血流通过狭窄流出道或肺动脉瓣产生的。杂音的强度和时限因狭窄的严重程度而不同，基本上呈相反关系，杂音愈是轻而短促，狭窄往往愈严重。当流出道狭窄严重或肺动脉瓣闭锁以及缺氧发作时，杂音可消失或仅有短促、柔和的杂音。P2减弱或消失。 (3)辅助检查X线检查 TOF典型的X线表现为“靴型心”，心尖圆钝上翘，心腰凹陷或平直。心胸比例多数正常，或右心室轻至中度增大，右心房可轻度增大。肺门影缩小，肺野血管纤细，可见侧支循环的网状影。主动脉常向右前移位，致上纵隔影增宽。若出现肺纹理增多和左心室增大时，应考虑合并有PDA或侧支循环形成。心电图 TOF心电

19、图特点为： 电轴右偏； 右心室肥厚， Vl多呈R、Rs、RsR等波型，如Vl呈qR型，说明右心室肥厚十分严重； 约20可有右束支传导阻滞的图型； 年长儿可出现高尖P波； 左心室占优势者非常少见，若TOF患者心电图显示电轴不偏，左心室肥厚或双心室大的任何一个证据，均应考虑合并有PDA，多属于非发绀型四联症。超声心动图 二维超声对TOF的诊断有特异性价值，可显示室间隔与主动脉前壁连续中断，主动脉根部前壁前移，主动脉骑跨在室间隔上，主动脉后壁与二尖瓣前叶有纤维连续，右心室内径增大，右心室流出道狭窄，右室前壁及室间隔增厚。心导管检查及造影 右心导管检查发现,导管可自右心室直接插入主动脉，提示有主动脉右

20、移、骑跨；导管自右心室插入左心室，则提示VSD存在；右心室压力增高，肺动脉压力降低，右心房压力多正常。当心导管自肺动脉撤回到右心室时，如收缩压突然增高，则为肺动脉瓣狭窄的指征；如收缩压逐渐增高，在肺动脉与右心室之间有过渡型压力曲线，则提示存在漏斗部狭窄；动脉血氧饱和度下降。右心室选择性造影：可见右心室，主动脉与肺动脉同时或先后显影，主动脉骑跨在室间隔上。造影剂经VSD使左心室显影。当造影剂通过狭窄的漏斗部时，显影细而浅，如为肺动脉瓣狭窄，则狭窄的瓣口呈鱼口状向肺动脉腔内突出。心血管造影可同时显示肺动脉及其主要分支的发育情况，对确定诊断和制定手术方案有重要意义。2.鉴别诊断() 完全性大血管错位

21、：发绀出现更早、更明显，X线见肺血明显增加。() 三尖瓣闭锁：X线示肺血少，易与TOF混淆，但无右心室大的表现。其心电图特点是电轴左偏，左心室肥厚，有时可出现高大的P波及右束支传导阻滞。() 肺动脉瓣闭锁：伴有大心脏者，常发生充血性心力衰竭，心电图电轴正常，左心室肥厚。【治疗措施】1.内科治疗(1)加强护理：限制活动，预防感染。每天应摄入足够的水分，以防脱水。如遇高热、呕吐，腹泻等情况，应及时补液。发热及缺铁性贫血是缺氧性发作的诱因，应积极治疗。(2)预防和控制缺氧发作：缺氧发作时，可采取以下措施：立即将患儿下肢屈起，置胸膝卧位；吗啡为首选药0.10.2mg/次，皮下或肌肉注射，或以心得安O.

22、1mg/kg次加入5lO葡萄糖20m1内缓慢静脉注射，510分钟注射完；缺氧时间长者可发生代谢性酸中毒，应静脉注射碳酸氢钠。对缺氧发作频繁者，应长期口服心得安预防发作，剂量为1mg/kgd，分23次口服。 2.手术治疗 TOF1岁内死亡率约25%，对于两侧肺动脉分支发育不良及冠状动脉前降支右冠状动脉畸形者可先行姑息性手术外，其它TOF患儿需要在一岁内(婴儿期)作一期纠治术。第二节 漏斗胸【诊断依据】1、 症状：轻者无症状，重者常患感冒，活动后气促、乏力、心悸等。2、 体征：胸骨中下段及相应肋软骨内陷，外观呈漏斗状，心界左移，严重者胸阔扁平、胸椎后凸。3、 X线检查：侧位片见胸骨下段内陷，压迫心

23、脏。4、 心电图：多有不全性右束支传导组滞。5、 超声心动图：严重者有心室舒张功能障碍。6、 肺功能：多异常。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，凝血四项，肝、肾功能全套，HIV。2、辅助检查：心脏彩超，心电图，胸片，肺功能。3、漏斗指数： 0.1轻度；0.1-0.2中度；0.2-0.3重度；0.3极重度。【治疗方案】1、 胸骨抬举+钢板固定术。2、 Nuss手术。第三节 心包炎一、急性心包炎【诊断依据】1、 病史：呼吸道感染、结核、肺吸虫、结缔组织病等。2、 症状：发热，心前区疼痛，烦躁，乏力，食欲不振，多汗，喜坐位。3、 体征：表现体循环淤血，颈静脉充盈，肝颈静脉征阳性，腹水，肝肿大，浮

24、肿。有奇脉。急性心包积液迅速引起心包填塞，出现休克。心音底远，心浊音界扩大，积液少可有心包摩擦音。 4、 X线检查：大量积液时，心影呈“烧瓶”状，心缘各弓消失，透视下心搏动减弱或消失。5、 心电图：低电压和T波变化。6、 超声心动图：可见液性暗区。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，心包液检查，心肌酶谱。2、辅助检查：胸片胸透，超声心动图，心电图，腹部B超。【治疗方案】1、 针对病因治疗：化脓性以有效抗炎和心包引流；病毒性对症处理；结核性以抗结核和心包穿刺；风湿性以抗风湿治疗等。2、 非手术无效：心包部分切除或心包切除。二、缩窄性心包炎【诊断依据】1、 病史：急性心包炎后数周或数月、甚至数年

25、，部分起病隐匿。2、 症状：乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，呼吸困难，浮肿加重。3、 体征：表现体循环淤血，颈静脉、周围静脉充盈，肝颈静脉征阳性，心界正常或增大，心尖搏动不明显，心音低远，无心包摩擦音，腹水，肝肿大，浮肿，脉压缩小，静脉压增高。 4、 X线检查：心脏外型异常，左右心缘变直，透视下心搏动减弱或消失。主动脉弓缩小，SVC扩张，部分有钙化。5、 心电图：低电压和T波变化。6、 超声心动图：心室后壁增厚，心活动异常，肝静脉扩张。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，凝血四项，心肌酶谱，肝、肾功能全套，HIV，配血。2、辅助检查：胸片胸透，超声心动图，心电图，腹部B超。【治疗方案】心包剥

26、脱术。第四节 脓胸一、急性脓胸【诊断依据】1、 症状：发热，呼吸急促，胸痛，烦躁，乏力，食欲不振，胸闷，咳嗽。2、 体征：患侧呼吸音、语颤减弱，叩呈浊音，严重者紫绀。3、 X线检查：患侧致密阴影，外高内低，纵隔移向健侧，有气液平疑有气管、食管瘘(未胸穿者)。4、 B超：可见液性暗区。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，凝血四项。2、辅助检查：胸片胸透，B超，CT。【治疗方案】1、有效抗感染，全身支持治疗。2、胸穿：脓液稀。3、闭式引流：脓液粘稠或有气体。二、慢性脓胸【诊断依据】1、 症状：长期低热，消瘦，贫血低蛋白血症，乏力，食欲不振，气促，咳嗽，咯脓痰等。2、 体征：肋间隙变窄，胸廓塌陷。

27、3、 X线检查：患侧致密阴影，纵隔移向患侧，有气胸疑有气管、食管瘘(未胸穿者)。4、 CT：胸膜增厚。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，凝血四项，肝、肾功能全套，HIV，配血。2、辅助检查：胸片胸透，B超，CT。【治疗方案】1、有效抗感染，改善全身情况。2、胸膜纤维板剥脱术。第五节 心胸外科急诊服务流程一、气胸：【诊断依据】1、症状：1)闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。2)开放性气胸：明显的呼吸困难；3)张力性气胸：严重或极度呼吸困难，烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀，2、体征：1)闭合性气胸：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸

28、部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。2)开放性气胸：鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张，可见胸部吸吮样伤口；气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。3)张力性气胸：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，多有皮下气肿，呼吸音消失。3、辅助检查：1)闭合性气胸：胸片可显示不同程度的肺萎陷及胸膜腔积气，伴有胸腔积液可见液平面。2)开放性气胸：胸片可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵膈移向健侧。3)张力性气胸：胸片胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵膈移位，并有纵膈和皮下气肿征象。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，电解质，凝血四项，肝、肾功能全套，HIV，配血。2、辅助检查：胸片，心脏彩超，心电图。【处理

29、流程】：1)闭合性气胸：积气量少的病人无需特殊处理，一般可在12周内自行吸收。2)开放性气胸：将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得时间，使用无菌辅料或清洁器材制作部透气辅料和压迫物，在伤员用力呼气末封住吸吮伤口，加压包扎；給氧，补充血容量，纠正休克，清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染，如怀疑胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需开胸探查。3)张力性气胸：无条件者迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，进一步安置胸腔闭式引流，使用抗生素预防感染，待漏气停止24小时后复查胸片；若持续漏气则需考虑开胸手术。二、血胸：【诊断依据】1、症状及体征：其表现与出血量、速度和个人体质

30、有关；儿童全身血容量小，代偿能力弱，会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的表现。2、辅助检查：胸部X线可见纵膈向健侧偏移，患侧出现液平面。3、实验室检查：穿刺液体的血红蛋白量及红细胞数与外周血相近。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，电解质，凝血四项，HCT，肝、肾功能全套，动脉血气，HIV，配血，胸腔穿刺液常规、生化及细菌培养。2、辅助检查：胸片，胸部超声，心脏彩超，心电图。【处理流程】：1、及时排出积血，根据血量采用胸腔穿刺或闭式引流；2、补充血容量，促使肺复张，改善

31、呼吸功能；3、使用抗生素预防感染；4、若出现进行性血胸时，及时行开胸探查。三、心脏损伤：【诊断依据】1、外伤史：胸部伤口位于心脏体表投影区域或附近。2、症状及体征：1)钝性心肌挫伤：其症状主要取决于心肌受损的范围及程度，轻者可无明显症状，窦性心动过速及早搏是轻度心肌挫伤的主要表现，心悸、气促及一过性胸骨后疼痛常见于中度心肌挫伤，重度患儿出现心绞痛症状，严重心律失常或心力衰竭；2)穿透性心脏损伤：多由火器、刃器或锐器致伤，火器致伤多导致心脏贯通伤，多数伤员死于受伤现场。其症状主要取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况：当心包与心脏裂口较小时，心包裂口易被血凝块封住，产生心包填塞征症，表现为Bec

32、k三联征，即心音遥远，收缩压下降，静脉压升高；当心包与心脏裂口较大时，主要表现为失血性休克；2、实验室检查：心肌酶谱明显异常；3、心电图：ST段抬高，T波低平或倒置，各种心律失常；4、超声心动图：可显示心脏结构及功能改变。【术前检查】生命体征评估，血压监测，急诊术前常规。【处理流程】1、心肌挫伤患儿应休息、严密监护、吸氧、镇痛等，若出现血流动力学不稳定、心电图异常或心肌酶谱异常改变时应理解转入ICU治疗；2、出现心包填塞或失血性休克者，立即手术治疗。四、急性左心功能不全：【诊断依据】：1、 症状：发病急骤，主要表现为急性肺水肿，突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗

33、淋漓，并有频繁咳嗽、可见粉红色泡沫痰，当血压下降，严重组织灌注不良则发生心源性休克。2、 体征：听诊时心率增快，开始时肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿罗音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律，P2亢进。3、 X线检查：肺纹理增多，增粗或模糊，肺水肿导致的Kerley B线；双肺门有呈放射分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节影、粟粒状结节影。【处理流程】：1、 取坐位，双腿下垂；2、 吸氧，需要时予面罩加压給氧或正压給氧，应用酒精或有机硅消泡剂吸氧；3、 吗啡或哌替啶镇静，低血压或休克病人禁用吗啡；4、 呋塞米快速利尿；5、 四肢轮流结扎止血带降低前负荷；6、 应用血管扩张剂，首选硝

34、普钠，如合并低血压或休克时可用硝普钠和多巴胺或多巴酚丁胺联合静滴；7、 氨茶碱静脉推注；8、 其他疗法：静脉放血适用于大量输血输液所致的急性肺水肿。五、先天性膈疝：【诊断依据】1、症状：严重者生后数小时内即出现呼吸急促，并有明显青紫，大多为阵发性发作，在哭吵或喂奶、变动体位时加重；2、体征：患侧胸部呼吸运动明显减低，心尖搏动移向对侧，胸壁叩诊呈浊音，胸部听诊有时可出现肠鸣音，较多腹腔脏器进入胸腔后，可出现典型的舟状腹。3、辅助检查：X线：可见到心脏纵膈向对侧移位，患侧胸腔内有透亮的肠段充气阴影。【术前检查】1、 实验室检查：三大常规，电解质，凝血四项，HCT，肝、肾功能全套，动脉血气，HIV，

35、配血；2、 辅助检查：胸片，胸部及腹部超声，心脏彩超，心电图。【处理流程】1、新生儿出生后有呼吸困难，反复青紫应考虑此病；立即做X线摄片，最好是置入胃管采用直立前后位及侧位平片；2、一旦诊断明确，即刻进入手术准备，暖箱保暖、血气检测、抗感染、纠正酸碱失衡及液体补充外，应急症插置鼻胃管吸引减少胃肠因充气和液体积聚加重肺部的压迫；呼吸困难患儿给予气管内插管及人工呼吸机辅助呼吸；3、此类患儿肺动脉高压是普遍共存的表现，应监测动脉血气分析，动脉置管。给予患儿多巴胺或多巴酚丁胺改善心排量及全身血压，降低肺动脉压；4、若患儿出现气胸时行胸腔闭式引流；对于未成熟儿应注意是否有颅内出血等情况出现；5、立即手术

36、治疗；也可纠正患儿缺氧、酸碱失衡及低灌注，患儿病情稳定进行手术修补。六、先天性食道闭锁：【诊断依据】1、 症状：新生儿出生后口腔及咽部有大量粘稠泡沫，并不断向口鼻外溢出；第一次喂奶或水，吸吮12口后即出现剧烈呛咳，液体从口腔或鼻孔反溢，同时有发绀及呼吸困难，甚至窒息，经吸引消除后可以恢复，但再次喂食，又出现同样症状。伴有食管气管瘘时，很容易出现化学性肺炎或肺不张，出现发绀、气急、呛咳；2、 体征：伴有食管气管瘘时，肺炎表现，肺部湿罗音，同时应大量气体随呼吸经瘘管进入胃肠道，腹部膨胀，叩诊鼓音；无瘘管时，消化道无气体进入，则呈舟状腹。3、 辅助检查：1） 胸片食道造影可发现盲袋位置，扩张程度及有无近端瘘管；2)胸部CT及MRI：可见到近端食管扩张、远端食管消失的现象；可判断有无食管气管瘘及瘘管的位置。【术前检查】1、 实验室检查：三大常规，电解质，凝血四项，HCT，肝、肾功能全套，HIV，配血；2、 辅助检查：胸片，胸部CT三维重建、MRI，心脏彩超，心电图。【处理流程】：1、 术前允许有2448小时准备，肺炎严重患儿允许有35天延迟手术，应用抗生素、雾化和吸痰等积极治疗；2、 补液、静脉营养，常规给予维生素K；3、 新生儿置于暖箱内上体抬高3040，定时用针筒通过导管吸出食管盲端及口咽部的分泌物。