耳鼻喉科常见疾病诊疗指南.doc

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1、耳鼻喉科常见疾病诊疗指南第一节 变应性鼻炎【诊断流程】病史和临床检查怀疑变应性鼻炎鼻内窥镜检查+皮肤点刺试验强阳性且与病史吻合弱阳性(+)或阴性变应原特异性IgE检测阴性阳性暂不确诊，随访观察确诊避免接触变应原对症治疗免疫治疗图3-1 变异性鼻炎的诊疗流程【治疗】治疗原则是尽量避免变应原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应原减敏疗法以及患者教育。1.避免接触变应原对已明确的变应原，应尽量避免与之接触。2.药物治疗(1) 抗组胺药： 给药方式包括鼻腔局部应用和口服。1)口服抗组胺药：常用第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪以及依巴斯汀等。2)鼻用抗组胺药 鼻用剂型将抗组胺药用于鼻

2、腔可使高浓度的药物有效地到达靶组织，目前用于临床的鼻内抗组胺药主要有氮卓斯汀、左卡巴斯汀鼻喷剂。(2) 糖皮质激素：是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。(3)肥大细胞稳定剂 ：常用药物有色甘酸钠和奈多罗米，主要其预防作用。该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用糖皮质激素。(4)减充血剂 主要用于缓解鼻塞，给药方式主要为鼻内局部应用。(5)抗白三烯药 包括两类药物：1)白三烯抗体拮抗剂，如孟鲁司特、扎鲁斯特、普鲁斯特等。2)白三烯合成抑制剂，如齐留通。白三烯抗体拮抗剂的疗效与口服抗组胺药相当，但疗效反应的个体差异性较大，临床上一般作为AR的二线药物。3.手术治疗外科手术不能治疗变应性疾病本身，

3、仅作为AR的一种辅助治疗手段，是用于下列情况：(1)下鼻甲肥大引起鼻塞，药物治疗无效；(2)鼻中隔解剖异常，并有功能障碍；(3)伴有慢性鼻窦炎。目的在于改变解剖学的异常，降低鼻黏膜的自主神经的反应性。【预后】AR目前尚不能彻底根治，但通过长期、正规的综合治疗，AR的症状可得到良好的控制，并改善患者的生存质量。有人认为预防或早期治疗AR有助于防止哮喘的发生或减轻下呼吸道症状的严重程度。第二节 先天性耳前瘘管【诊断】1.自幼耳前一瘘口，瘘管口常位于耳轮脚前，少数开口于屏间切迹至口角的联线上，或耳廓、耳垂的其他部位。2.一般无症状。挤压时可有少许稀薄粘液或乳白色皮脂样物自窦口溢出，微臭，局部微感 搔

4、痒不适。如继发感染，则局部发生红肿、疼痛、溢脓，可反复发作。如长期感染者，瘘管附近皮肤可发生溃烂、结痂，创面可长期不愈合。【治疗】1.如无感染，通常不需处理。2.耳前瘘管切除术：对反复发生感染的瘘管，或因感染引起皮肤溃烂者，宜予以手术切除，但需先行控制急性炎症。局部有脓肿者，予以切开排脓，待炎症控制后再行手术。方法如下：(1)瘘管周围以1%普鲁卡因作皮下浸润。以钝头弯针插入瘘品，注入2%美蓝溶液少许。(2)在瘘口周围作一梭形切口(如瘘管复杂有分支者，术中可延长切口或另加切口)，切开皮肤。沿蓝染的瘘管向深处分离，注意勿将瘘管分破、分断，以免内容物溢出污染术野，或切除不彻底。分享中可用组织钳提起已

5、分离出的窦道，再循此分离，直达盲端。如有分支，也须全部予以分离切除。对可疑的凹陷或上皮，均须作为瘘管予以切除，然后间断缝合切口，必要时加压包扎。3.如术中发现瘘管的另一端通向鼓室或外耳道深部，刚须循窦道延长切口，将耳廓向下翻转，方能合手术野得以暴露。4.如皮肤已溃烂，但溃烂面积不大，可在急性炎症控制后，将瘘管及皮肤溃烂面一并切除，然后缝合皮肤。5.术后处理 根据情况考虑是否加压包扎，使用抗生素1周，1周后拆线。第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【诊断】OSAHS 的诊断主要根据病史、症状、体征和PSG 监测结果。完整的 OSAHS 诊断应包括OSAHS 严重程度的分级和 OSAHS 合并症

6、的诊断一、症状：1、睡眠中打鼾或他人目击的呼吸暂停2、白天嗜睡3、晨起咽部干燥，异物感4、记忆力下降，注意力不集中，性格急躁，学习成绩下降5、夜尿次数增多，6、胸廓发育畸形，生长发育差二、体征1、一般征象：肥胖、颌面部发育异常2、上气道征象：口咽腔狭窄，扁桃体肥大，腺样体肥大，鼻中隔偏曲，变应性鼻炎，鼻息肉，鼻甲肥大、舌根肥厚三辅助检查1. 多导睡眠监测：(1)整夜多导睡眠图(PSG)是诊断OSAHS的金标准，可全面了解睡眠结构及睡眠质量、呼吸、心脏和血氧情况。明确患者是否存在呼吸暂停和 / 或低通气，是否符合诊断标准及严重程度。(2). OSAHS 病情分级表3-1 OSAHS 病情分级表主

7、要指标轻度中度重度AHI(次/小时)(以往分级)520204040AHI(次/小时)(新的分级)515163030夜间最低SaO2()8589808480SaO2252、颈侧位片：了解腺样体肥大情况3、纤维鼻咽镜检查【治疗】1 一般治疗：减肥、侧卧位睡眠2.外科治疗：(1)扁桃体及腺样体切除(2)鼻中隔偏曲治疗(3)鼻内窥镜下鼻息肉摘除术及鼻窦开放术(4)颌面部畸形者转口腔科治疗(5)气管切开和气管造口术：严重的OSAHS 患者，睡眠中氧饱合度低于 5 0 、伴严重的心律失常、肺感染并发心衰者。3.内科治疗：(1)变应性鼻炎治疗(2)儿童鼻窦炎、急性腺样体炎、急性扁桃体炎的治疗(3)持续气道正

8、压通气(CPAP)：手术失败者的非手术治疗第四节 儿童鼻窦炎儿童鼻窦炎是儿童的常见疾病，表现形式在许多方面都与成人不同，因此临床诊断和治疗程序有其特殊性。【临床定义】 是指由非单一因素引起的儿童鼻腔和鼻窦粘膜的炎症状态。 【分类】根据症状持续时间分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。急性：症状持续时间12周。如果属于疾病复发，在间歇期症状完全消失。慢性：症状持续存在12周以上。【诊断】1临床症状：1.1 急性鼻窦炎：早期症状与急性鼻炎或感冒相似，但全身症状明显。除鼻塞、流脓涕，还可有发热、脱水、精神萎靡等表现，常同时伴有咽痛、咳嗽等症状。1.2.慢性鼻窦炎：主要表现为鼻塞、流脓涕，常伴有鼻出血，

9、此外，慢性鼻窦炎常伴有慢性咳嗽、睡眠障碍及耳部症状。2 体征鼻腔粘膜充血、肿胀，中鼻道及嗅裂区可见不同粘度的脓性分泌物；鼻前庭常有结痂，上唇及鼻翼附着处可有皮肤脱皮或皴裂。可酌情行鼻内镜检查。3 影像学检查CT扫描为影像学首选，不推荐X线平片检查(敏感性低，对诊断和手术导航的作用有限，且与CT扫描的一致性很差)。但有资料显示以往(2周前)鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻窦炎的存在，且无症状儿童CT异常的发生率很高。因此对儿童鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析。同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据。在儿童鼻-鼻窦炎的诊断中，鼻窦CT不作为必须检查项目。必须

10、强调，儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病，当发现3个重要临床表现时，应高度怀疑鼻-鼻窦炎可能：1.感冒的症状和体征持续超过10天2.感冒较平时严重(高热，大量鼻腔脓性分泌物，眶周水肿和疼痛)3.感冒改善几天后再次加重【治疗】1 保守治疗1.1抗生素：参照美国儿科学会的临床指引，应选择抗-内酰胺酶的抗生素(阿莫西林克拉维酸钾或第二及三代头孢)。大环内脂类耐药性很强，其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少；喹诺酮类则不推荐在儿童中使用，同时不推荐多种抗生素联合使用。使用时间：急性鼻窦炎2周，或者在脓性引流消退后继续用药一周；慢性鼻窦炎：目前尚没有关于慢性鼻窦炎抗生素长期疗效的相关文献报道，唯一一项

11、相关研究，结果是阴性的 鼻内镜鼻窦手术后2周。对青霉素过敏的患儿，可更换阿奇霉素或克拉霉素，他们都可作为一线治疗用药。1.2 糖皮质激素：推荐鼻用糖皮质激素，大量研究显示局部激素治疗儿童鼻-鼻窦炎是安全有效的。使用时间 急性鼻窦炎2-3周慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后3-6个月。不推荐常规使用全身糖皮质激素。1.3 黏液促排剂：有助于鼻腔和鼻窦分泌物的稀化、溶解和排出，可用于鼻-鼻窦炎的辅助治疗。手术后给予黏液促排剂对改善黏液纤毛传输功能，促进术后恢复有一定作用。1.4 抗组胺药：推荐口服第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解流涕、鼻痒、喷嚏及咳嗽等症状，多用于急性鼻窦炎，疗程一般不少于2周。1.

12、5 血管收缩剂。可缓解鼻塞症状，以低浓度麻黄素(0.5)或盐酸羟甲唑啉为主，连续应用时间不超过7天。1.6 辅助治疗。负压置换术和鼻腔冲洗可作为辅助治疗手段。生理盐水和高渗盐水(3.5%)冲洗鼻腔均有效，且高渗盐水的效果好于生理盐水。上颌窦穿刺冲洗术经证实无效，不推荐使用。1.7 针对全身伴随性疾病的处理。如胃食管反流和免疫功能低下的治疗。大多数儿童对恰当的药物和保守治疗较敏感。有资料显示40的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向。2 外科治疗2.1 下鼻道鼻窦造口术经证实无效，不推荐使用；不提倡Caldwell-Luc手术，因其会损伤未萌出的牙齿。2.2

13、腺样体切除术对治疗儿童鼻-鼻窦炎有良好效果。系统药物治疗无效且伴有腺样体肥大时，可考虑行腺样体切除术。2.3 儿科FESS手术适应证：a 绝对适应症：1. 囊性纤维化患者因巨大鼻息肉或鼻腔外侧壁内移引起完全鼻阻塞2. 眶脓肿3. 颅内并发症4. 上颌窦后鼻孔息肉5. 粘液囊肿或粘液脓性囊肿6. 真菌性鼻-鼻窦炎b. 相对适应症：经合理内科治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎，在排除全身疾病后，可采取鼻窦内镜手术。手术仅限于筛窦部分切除术：切除钩突，伴或不伴中鼻道上颌窦造口术，开放筛泡，一般来说已足够。手术后随访和术腔处理：术后清理可在23周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离粘连，取出中鼻道支撑物

14、。术后的鼻腔冲洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。第五节 中耳炎一、急性中耳炎【诊断】必须满足三个标准：迅速发生的病史，中耳渗液的存在，中耳感染的症状和体征1、临床表现：(1)耳痛：不能表达的婴幼儿表现为搔耳、摇头、哭闹不安，易激惹(2)发热(3)耳漏：部分患儿鼓膜穿孔后有流脓或者流血、流脓血(4) 听力减退及耳鸣：部分患者病程初期有耳闷、耳鸣、听力检查退、甚至眩晕(5)全身症状：表现不一，常伴有上呼吸道感染症状。全身症状较重，可伴消化道中毒症状 2.查体：(1)鼓膜：充血、水肿、膨隆，穿孔时可见鼓膜穿孔处有博动性亮点甚至溢脓，少见大穿孔；(2)触诊：部分患者乳突部可有压痛3.辅助检查：

15、(1)听力检查：多为传导性耳聋，程度为气导下降轻、中度不等。(2)血常规：部分患者白细胞及中性粒细胞增多 【治疗】1.全身治疗：早期足量使用抗生素，全身症状重者可给予补液等支持治疗。用药时间不可过短，一般以7-10天为一疗程，切不可仅用药2-3天，患儿临床症状减轻即停药。这种易致急性中耳炎复发和促使细菌产生耐药性。如患儿就诊时病情较重或已用过青霉素类药物无效，则可选用广谱的头孢类抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后根据药敏结果更换敏感药物。2.局部治疗：1)局部滴耳(1)鼓膜未穿孔：a.2%酚甘油减轻局部充血、止痛或者使用水溶性抗生素滴耳剂滴耳；(2)鼓膜穿孔后：a.3%双氧水清洗耳道脓

16、液或者吸引器将脓液吸净；b. 水溶性抗生素滴耳剂滴耳，禁止使用粉剂2)0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻3.病因治疗：同时治疗鼻部(如鼻炎、鼻窦炎)、鼻咽部(如腺样体肥大)、咽部(如扁桃体炎)疾病4手术治疗：(1) 鼓膜切开:.若使用抗生素及局部用药无效，鼓膜膨隆明显，可行鼓膜切开术。(2)急性中耳乳突炎：经一般治疗后症状无好转，若耳廓后上区红肿明显，CT证实有急性乳突炎或耳后鼓膜下脓肿，应急诊行乳突凿开术。 二、 慢性中耳炎【诊断】1慢性单纯性中耳炎：(1)间歇或持续耳漏，(2)鼓膜穿孔多为紧张部中央性；(3)听力下降：多为传导性听力损失；(4)急性发作可有头痛、耳痛、眩晕、发热(5)颞骨CT多无骨质

17、缺损破坏迹象。2胆脂瘤中耳炎(不含先天性胆脂瘤)：(1)耳内长期持续或间歇流脓，有特殊恶臭。(2)鼓膜穿孔：从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质。(3)听力下降：一般为传导性聋，如病变波及耳蜗，出现混合性耳聋，耳鸣，平衡障碍。(4)颞骨CT可见骨质破坏。【治疗】分非手术疗法和手术疗法两种。治疗原则为尽量干耳、使鼓膜穿孔尽早闭合、改善听力和防止复发。1.病因疗法：彻底治愈鼻、鼻窦、扁桃体、咽部的慢性炎症，则有助干改善咽鼓管功能，消除中耳炎的致病诱因。2.全身治疗：改善患儿全身状态，治疗肾病、糖尿病、贫血等慢性疾病，加强营养，增加机体抵抗力。3.局部治疗：主要目的是控制感染，达到干耳。主要

18、是清除局部脓液，使用抗生素滴耳剂局部滴耳。急性发作全身抗炎治疗。如穿孔长期无明显渗出及听力良好，可以观察无需治疗，但需注意保持耳内干燥。4.手术治疗经非手术疗法无效者或者确诊为胆脂瘤型中耳炎者应行手术治疗，手术目的为清除病灶、保留或提高听力，根据病情实施乳突根治、鼓室成形术等不同术式。如果患儿听力对日常学习生活无影响，则不必进行听力重建术，并对其听力状态定期随访观察，如有进行性下降，则应采取相应措施。三、分泌性中耳炎【诊断】1.症状：(1)听力减退，自听增强(2)耳闷：较大患儿出现(3)耳痛：急性者常出现，慢性者耳痛不明显(4)耳鸣2.查体：耳镜检查可见鼓膜内陷、混浊，鼓室积液，有时有轻度充血

19、，经鼓膜可透见淡黄色积液的水平线，随头位变换而变动。3.辅检：(1)听力检查：a.纯音侧听：传导性耳聋，听力损失程度不一b.声导抗：B型图或者C型图，6个月以下患儿1000 Hz探测音检测无正峰。c.ABR：不配合纯音侧听的婴幼儿行ABR检查。行为测听或听性脑干反应(ABR)骨气导阈值检查多存在骨气导差，提示听力损失。(2)鼓气耳镜：鼓膜活动受限(3)颞骨CT：中耳系统气腔有不同程度密度增高(4)诊断性鼓膜穿刺可抽出中耳积液者可确诊。【治疗】治疗原则是消除病因、清除中耳积液和改善咽鼓管功能。(一)非手术治疗：(建议非手术治疗3个月)1.抗生素：急性期根据病变严重程度选用合适的抗生素2.保持鼻腔

20、及咽鼓管通畅：使用0.5%麻黄碱滴鼻液及含激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻3.促纤毛运动及排泄功能：使用稀化黏素类药物，如：标准桃金娘油、桉柠蒎肠溶胶囊、盐酸氨溴索等4.糖皮质类药物：强的松口服5.咽鼓管吹张：慢性者采用，有捏鼻鼓气法、波氏吹张法、导管法(适用较大的儿童)6.鼓膜穿刺抽液：慢性者采用，必要时可间隔1-2周重复穿刺(二)手术治疗：(非手术治疗3月无效者)1.鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸净或者不能配合穿刺的儿童2.鼓室置管术：病情迁延不愈或者反复发作者考拉3.乳突凿开术、上鼓室开放术、后鼓室切开术：怀疑中耳乳突腔有肉芽组织。特别是听小骨有破坏时，根据病变部位选择上诉术式(三)|相关疾病治疗：1.鼻咽部：行腺样体切除术2.鼻部：鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术3.口咽部：扁桃体肥大且证实与分泌性中耳炎有关，行扁桃体切除术4先天性腭裂：应及早修复腭裂，以利SOM的治疗。5、有变态反应疾病的，应积极治疗变态反应疾病