口腔病历书写ppt课件.pptx

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1、1病历首页1 1、门诊病历手册的首页注明患者姓名、门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编日期及邮编。2 2、药物过敏药物过敏史史（由初诊科室及经治医师由初诊科室及经治医师负责）。负责）。2主诉1 1、病变部位病变部位+ +主要症状主要症状+ +发病时间（发病时间（或病或病程日期）程日期）2 2、部、部分主分主诉可诉可不含症状和发病时间（如不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。要求修复缺失牙或拔除某牙等）。3 3、复、复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。觉症状。3现病史

2、1、主、主诉牙（病）病史的发生、发展、曾诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。经治疗及目前情况。2、复、复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。应。4既往史1、正、正确记录患者的陈述（含家族史确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。及全身情况）。2、无、无陈述时记录（）。陈述时记录（）。5专科检查牙体牙髓病1 1、主、主诉牙的诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度牙髓活力测验、叩诊及松动度等。等。2 2、拍、拍X X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。根分

3、叉等情况。3 3、正、正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。面。4 4、正、正确记录其他专业阳性所见。确记录其他专业阳性所见。5 5、正、正确填写必要的专业检查用表。确填写必要的专业检查用表。6 6、复、复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。1 1、正、正确记录粘膜专业所见：确记录粘膜专业所见：（1 1）粘膜组织的）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面病损部位、大小、性质、表面及基底情况。及基底情况。（2 2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊

4、检查。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。2 2、复、复诊：详细记录本次检查所见。诊：详细记录本次检查所见。粘膜病1 1、正、正确记录牙周专业阳性或阴性所见：确记录牙周专业阳性或阴性所见：牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。牙石度数等。2 2、正、正确记录确记录X X线片及其他辅助检查所见线片及其他辅助检查所见。3 3、正、正确填写必要的专科检查用表。确填写必要的专科检查用表。4 4、复、复诊：详细记录本次检查所见。诊：详细记录本次检查所见。牙周病6治疗计划1、

5、正、正确记录治疗计划。确记录治疗计划。（1 1）主诉牙（病）的治疗计划。）主诉牙（病）的治疗计划。（2 2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。）非主诉牙（病）的治疗指导原则。2、治、治疗计划合理，必要时附以图示疗计划合理，必要时附以图示。7临床操作1 1、详、详细记录细记录治疗牙位、治疗过程、治治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。疗操作、用药（材料）及手术经过。2 2、疑、疑难病治疗超过疗程，应有上级医难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。填写会诊意见。3 3、详、详细记录用药情况，并与处方相一细记录用药情况

6、，并与处方相一致，合理用药，正确用药。致，合理用药，正确用药。8其他1、正、正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后每次治疗或阶段治疗结束后定出预约定出预约复诊日期。复诊日期。2、必、必要时需由要时需由患者患者签署治疗（手术）签署治疗（手术）同意书或在病历上同意书或在病历上签字签字。3、经、经治医师、指导医师治医师、指导医师签全名签全名，签名，签名字迹清晰。字迹清晰。范例深龋患者，赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下

7、后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见常。诊断：46深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显及时复诊。患者赵某，女35岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月

8、。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：46三年前曾因蛀牙于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊(+)，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。46根尖部可见一瘘道。X-ray示：46远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断：46慢性根尖周炎(根尖周脓肿) 治疗：

9、1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意要求治疗。2、46直接开髓近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB. ML、D三个根管口。电测WL,：MB =1 8mm ;ML = 17. 5mm; D = 18mm. 拔髓x，手扩+EDTA+3%H202根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻x，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性故若有不适随诊。复诊：患牙无不适继续治疗。检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。牙龈未见异常。处理：46去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下进口糊剂+牙胶尖冷侧压，充填根管X。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底进口玻璃离子充填，调合。医嘱；充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。THANKYOU