ADL改良Barthel指数评定量表.doc

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1、ADL Barthel指数评定量表 科室： 床号： 姓名： 住院号： 项目分数评定标准时间段：时间段：时间段：时间段：时间段：日期：日期：日期：日期：日期：1、进食10可独立进食10101010105需要部分帮助555550需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管000002、洗澡5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程555550洗澡过程中需他人帮助000003、修饰5靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮须等555550需他人帮助000004、穿衣10可以独立完成穿（脱）衣服，系扣子，拉拉链，穿（脱）鞋袜，系鞋带等10101010105需部分帮助555550需极大帮助或完全依赖他人000005、大

2、便10可控制大便10101010105偶尔失控、或需他人提示555550完全失控000006、小便10可控制小便10101010105偶尔失控、或需他人提示555550完全失控，或留置导尿管000007、如厕10可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水过程10101010105需部分帮助555550需极大帮助或完全依赖他人000008、床椅转移15可独立完成床椅转移151515151510需部分帮助10101010105需极大帮助555550完全依赖他人000009、平地行走15可独立在平地上行走45m151515151510需部分帮助10101010105需极大帮助555550完全依

3、赖他人0000010、上下楼梯10可独立上下楼梯10101010105需部分帮助555550需极大帮助或完全依赖他人00000Barthel指数总分: 评定者：0分至40分为重度依赖(级护理) 41分至60分为中度依赖 （级护理） 61分至99分为轻度依赖（级护理或级护理） 100分为无需依赖（级护理）注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。1 ”“分指应项评每况量实据理护赖无为 护护赖度 理（依中0 )级赖依0者:分 他赖或帮 楼下 楼上他赖依帮 帮 走地平 行地他赖帮 帮 转成 转转床他依或帮帮 过水衣理净开所成 如尿尿或提人、 小 小失提他、控 大 大他赖完帮 带系袜（链拉扣衣（穿立 穿帮须刮、刷洗立修帮人中过洗成自后澡洗胃胃，依或助帮分 进 进期期期期期段段段段段标分项 号 姓 号 室