【经方一得】顽痹克星——桂枝芍药知母汤.doc

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1、【经方一得】顽痹克星桂枝芍药知母汤 按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！在跟诊团成员邵晗畅医生分享的两则跟师抄方案例中，我们要体会和借鉴这一点。在此感谢邵医生的无私分享！正文：桂枝芍药知母汤见于金匮要略中风历节篇：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅

2、满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。二诊2013年12月7日，

3、患者停激素药后病情无缓解 。处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。中间数诊略。近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药：麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚

4、，七剂此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消），手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤），乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！案例二：凌先生，男，49岁 2014月5月23日。痛风，趾热痛稍肿（痛时红），纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2-3

5、，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述）。证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，苍术15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。七剂。后师兄反馈，患者食药后痛已，饮水适。此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水

6、湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅18克以强壮散寒。冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！4顽 制牵反药桂撬点简药要时母清情病量，方准经准而，用说冯所一由之，发用寒寒克 ，大生师像壮短者例明阳加，散消母知之利苓表益黄寒壮量子师，寒年者病一：中少量减著著都之方阳阴一病阴少，运阳汤知桂此水已食患剂七 ，姜 石，子，克苍 ， ，草炙克， ，0药。证膏汤药桂证病明阴：辨也太里尿胀饮

7、明稍趾，属）述亲门同（脉 -夜乏尿中胀后寒纳红时痛日 月0岁 生凌诉言全场现味滋中、欣高，悲望患功汤枝多此长，转已，）麦合哭伤浅肿关）结另（节，已多减节关停在。狂力方加随牛辨，为老冯现欲伤痛有结头结有侧上头势发，有情素七枚大 生 ， 石 芪，先克川克术0 0防克炙 芍 桂克药。防防术术多老大苓芪母芍为辨合明阴经六太为虚为尿便明即阳干节风少即为恶节弦细苔，行一便风，时痛足红稍好消臂头风日月 略诊汤黄防五枝黄 缓无素停日 0）素渐患，机体素激陈泻苓胡小细脉舌苔长，胆 ，行 多饮一少形，差，吐，纳口汗。月粒日波素，不，底瘀、疼变足年 日0月 诊初，士杨案病阳阴六。呕而、关疗全用寒经强有解除、用肢利以气邪发风麻满之大逆祛用及桂而汤服服合，取煮水味）（附两风母两术五，两两草三药枝药。汤知桂欲，短，肿尫体节诸风略金于知文文分的邵在。借体们例案跟的医晗成跟！住，火、住耐们穿方用久认治”二剂“一久慢语按