(ICU)危重患者风险评估及防范措施表.doc

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1、危重患者风险评估及防范措施表床号 ： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 诊断 ： 住院号： 内容 项目风险评估防 范 措 施病情变化猝死出血昏迷 脑疝 其他加强看护，密切观察病情变化。护理记录真实、准确、客观、完整、及时 加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。常规抢救设备完好常规抢救药品完好心理因素恐惧 愤怒 焦躁 悲伤 其他帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。合理安排探视，使其充分享受亲情。护理并发症口腔炎肺部感染泌

2、尿系感染压疮其他协助病人漱口，口腔护理每天两次保持环境卫生，按时翻身拍背。会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次患者安全跌倒烫伤坠床导管滑脱误吸静脉炎自伤其他床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50，加强看护。床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。床头抬高30-45，从健侧喂食，增加食物粘稠度。严格执行无菌操作，遵守操作规程。加强看护，各班认真交接。意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 Glasgow评分_疼痛评分_分 0：无痛；13：轻度疼痛；46：

3、中度疼痛；710：重度疼痛压疮危险度评分_分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。采取预防措施：使用气垫床 q2h 翻身 局部减压 换药 保持床单位清洁干燥 营养支持 清创 保持皮肤清洁干燥跌倒坠床危险度评分_分，总分3分属高度危险，采取护理措施：使用床栏 加强巡视 悬挂防跌倒标识 使用约束带 起床时有人搀扶 安全教育 其他肌力评估_级评估时间 ： 年 月 日 时 分 病人/家属_ 责任护士_ 护士长_Glasgow昏迷评分：睁眼反应 计分语言反应 计分运动反应 计分自动睁眼 4回答正确 5遵嘱活动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁

4、眼 2语无伦次 3躲避刺痛 4无反应 1只能发声 2刺痛肢曲 3不能发声 1刺痛肢伸 2不能活动 1肌力评分：0级 完全瘫痪，不能做任何自由运动1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及2级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力3级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力4级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动5级 肢体肌力正常，运动自如疼痛评分：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛跌倒坠床危险度评分：项 目病 情计分得分年龄75岁或10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、躁狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等）

5、1既往史有跌倒、坠床史1实际分值压疮评分：评分内容评分依据1分2分3分4分皮肤的感觉程度完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害皮肤的潮湿情况持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生身体的活动程度卧床不起局限于床上偶尔步行经常步行改变体位的能力完全不能严重受限轻度受限不受限通常摄食状况恶劣不足适当正常摩擦力和剪切力有有潜在危险无3 及危切范切正施适不恶状食受受受不能的步步床不程动发潮潮潮情潮损丧丧丧程程 依内分分床、往等药、压剂、药物（行焦郁躁精异力感异意0或年得计 分度危疼度0疼： 痛 痛分自运正体运的界中做肢阻对不，离，克可重抗，行平能触能可收肉有运自做不全分 动 伸 眼计 计 计计 分评 _士 _任 _属 分 间_其其 扶人起 约识倒挂 巡 床措取，危属_分评床干干持保创 养营 位持保换部身翻 垫气：防采度 中 险高 疮生极 _分险疼度 ；痛中 疼： 无分_ 昏躁 睡 态接真各看程作遵操无度度加食喂从-0护看置导注病管固护护束护时，加，护看 不巾外水警工行，有行防示其自脉误滑坠烫跌安一时每翻干元两每消口人导次天背身时卫两每理口病其压感系感腔发情亲分使排安素素害，扰免，良等光免境的静安因的动及动解，心，触人，人后预绍详生应适其伤躁怒惧因完品完救嘱医确及监生孔意时时整、真记化情察，看其疝迷出猝变 评项 ：住 ：诊 科 年别 名 ：