WHO残疾评定量表.doc

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1、世界卫生组织残疾评定量表（WHO-DAS II）姓名： 性别： 年龄： 民族： 住院号： 门诊号：住址： 诊断：一、理解与交流内 容无轻度中度重度极重度/不能1.1集中做事10分钟123451.2记住做重要的事123451.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法123451.4学习新事物（如学习去一个新的地方）123451.5大体上了解人们说什么123451.6发起并继续一次谈话12345二、四处走动内 容无轻度中度重度极重度/不能2.1长时间站立（如30分钟）123452.2从座位上站起123452.3在家中回移动123452.4走出家门123452.5长距离行走（如1公里）12345三、自

2、我照料内 容无轻度中度重度极重度/不能3.1洗澡12353.2穿衣123453.3进食123453.4自己生活数日12345四、与他人相处内 容无轻度中度重度极重度/不能4.1与陌生人相处123454.2保持友谊123454.3与关系密切的人相处123454.4结交新朋友123454.5性活动12345五、生活活动、家务活动内 容无轻度中度重度极重度/不能5.2承担家庭责任123455.3很好地完成您最重要的家务劳动123455.4干完您需要做的所有家务劳动123455.5按照需要，尽快完成家务劳动12345如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问题5.8到5.11，否

3、则跑到下一页。内 容无轻度中度重度极重度5.8你的日常工作123455.9很好地完成您最重要的工作任务123455.10完成你需要做的所有工作123455.11按照需要尽快完成您的工作12345六、社会参与内 容无轻度中度重度极重度/不能6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？123456.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？123456.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？123456.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？123456.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？123456.6您的健康问题对情绪的影响有多

4、大？123456.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？123456.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？12345合计分数：医师签名：年 月 日2 月名数难困遇休松己大大济上康您庭和大多的对问您间时多局疾健己难大到的题康您难难存）它动教活如活区参其您难大成地有为度的他难大生，和的环不不重中轻 参会工您完需照工工要成0任任重成地工常重重中轻 页一跑， 问续，名或雇偿、作者劳家快要需劳务的需干劳务要您好很责责不/重中轻 活务活活性朋交相的切友保相生不/度重中轻 相他数活进穿洗不/重中轻 照我里公如距家出移家站座钟分 间长不/重中轻 走处谈一并发什们了体方地个学（习办的解并分常的重住分分中不/重中轻 交与断断 号诊 ： 族 ：年别 = - 表评生评 = ： 号 断交轻不分的常办学地了并处 中不 站移家里照/穿数 重/相切相性活轻/责好劳干劳家作、， 一 重工成任工需工 重环的大度地成参如动存您题大疾局问的大康济休困月