2015加拿大ICU营养支持指南ppt课件.ppt

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1、July.2006Wang Min-1-ICU营养支持指南营养支持指南国际和国内观点国际和国内观点July.2006Wang Min-2- 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南July.2006Wang Min-3- 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支

2、持的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南July.2006Wang Min-4- 国际指南背景国际指南背景n加拿大危重病学会加拿大危重病学会n加拿大危重病协作研究组加拿大危重病协作研究组n加拿大营养家协会加拿大营养家协会n加拿大危重病护理协会加拿大危重病护理协会n加拿大临床营养学会加拿大临床营养学会n加拿大健康研究学会的营养加拿大健康研究学会的营养代谢糖尿病分会代谢糖尿病分会nICUICU医师医师n外科医师外科医师n胃肠病学家胃肠病学家n营养医师营养医师n药剂师药剂师n营养学家营养学家20032003年加拿大机械通气

3、的危重病人营养支持应用指南年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南参与制定的机构参与制定的机构人员组成人员组成July.2006Wang Min-5- 中国指南背景中国指南背景n中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会nICUICU医师医师n外科医师外科医师20062006年年5 5月中国危重病人营养支持指导意见月中国危重病人营养支持指导意见参与制定的机构参与制定的机构人员组成人员组成July.2006Wang Min-6- 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性危重

4、病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南July.2006Wang Min-7-什么是危重症？什么是危重症？n危重症包括：危重症包括：n各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭；各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭； 如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全全、心功能不全 ；n高死亡危险性的急性可逆性疾病，高死亡危险性的急性可逆性疾病， 如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤；如药物过量、哮喘持续状态、严

5、重创伤、严重烧伤；n可能发生严重并发症的疾患，可能发生严重并发症的疾患， 如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。July.2006Wang Min-8- 常见的危重症常见的危重症nSepsis/MODSSepsis/MODSn急性创伤急性创伤 n急性肾功能障碍急性肾功能障碍n肝功能障碍肝功能障碍n急性胰腺炎急性胰腺炎n急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭n心功能不全心功能不全July.2006Wang Min-9-ICU 指加强医疗科或危重病医学科指加强医疗科或危重病医学科( (Intensive care Intensive care uni

6、t/Department of critical care medicine)unit/Department of critical care medicine)。以往。以往指指 “监护病房监护病房” ” 。July.2006Wang Min-10-APACHEII评分评分nAPACHEIIAPACHEII是急性生理和慢性健康评估是急性生理和慢性健康评估( (acute acute physiology and chronic health evaluation)physiology and chronic health evaluation)的英文的英文缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，

7、现已在危缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危重病医学中被广泛采用。重病医学中被广泛采用。July.2006Wang Min-11-多器官功能衰竭多器官功能衰竭n当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2 2个或个或2 2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭( (Multiple organ failure, MOF)Multiple organ failure, MOF)或多器官功能衰竭综或多器官功能衰竭综合征合征( (Multiple organ failure syndrome, MO

8、FS)Multiple organ failure syndrome, MOFS)。n19771977年年EisemanEiseman首次提出这一专业术语，被广泛接受首次提出这一专业术语，被广泛接受和使用。和使用。July.2006Wang Min-12-多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征n19911991年由年由ACCP/SCCMACCP/SCCM提出，代替提出，代替MOFMOF或或MOFSMOFS。与。与MOFMOF或或MOFSMOFS相比，相比，MODSMODS概括了从早期多器官功能概括了从早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程，不全到晚期多器官功能衰竭的完整的

9、病理生理过程，而而MOFMOF或或MOFSMOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。最终结果。July.2006Wang Min-13- 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南July.2006Wang Min-14-免疫炎性介质免疫炎性介质TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6神经介质神经介质儿茶酚胺内分泌介质内分

10、泌介质糖皮质激素、胰高血糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素糖素、肾上腺素适应性代谢改变适应性代谢改变营养物异常代谢营养物异常代谢July.2006Wang Min-15- 危重病人的代谢改变危重病人的代谢改变n糖代谢改变糖代谢改变n蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变n脂肪代谢改变脂肪代谢改变July.2006Wang Min-16- 碳水化合物代谢碳水化合物代谢n糖异生增加糖异生增加n胰岛素抵抗胰岛素抵抗n糖无氧酵解增加糖无氧酵解增加July.2006Wang Min-17-蛋白质代谢蛋白质代谢肌肉大量分解，排出尿氮肌肉大量分解，排出尿氮15-2015-20克克/ /日日 急性相蛋白合成增加急性相蛋白

11、合成增加 白蛋白、转铁蛋白合成白蛋白、转铁蛋白合成 显著下降显著下降 BCAA BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降与芳香族氨基酸的比值明显下降July.2006Wang Min-18-脂肪代谢脂肪代谢 脂肪分解增加脂肪分解增加 游离脂肪酸游离脂肪酸 甘油三脂血症增加甘油三脂血症增加 儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；儿茶酚胺升高，脂酶活性增高； 内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员 肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高July.2006Wang Min-19- 糖代谢改变糖代谢改变 糖生成增加：糖生成增加：速度速度 5mg/kg/min (正常时正常

12、时2mg/kg/min) 糖利用障碍：糖利用障碍：速度速度4-6mg/kg/min，无效循环，无效循环 2-3倍于正常倍于正常 胰高血糖素胰高血糖素 ，胰岛素胰岛素 并并胰岛素耐受胰岛素耐受危重患者代谢特点总结危重患者代谢特点总结 脂肪代谢改变脂肪代谢改变 脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员 氧化氧化, 导致血脂增加导致血脂增加 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变 蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变 白蛋白合成减少白蛋白合成减少, 应激蛋白合成增加应激蛋白合成增加 低蛋白血症低蛋白血症, 低支链氨基酸血症低支链氨基

13、酸血症, 低谷氨酰胺血症低谷氨酰胺血症July.2006Wang Min-20-低白蛋白血症与病人的预后密切相关低白蛋白血症与病人的预后密切相关July.2006Wang Min-21-Crit Care Med 2000; 28:3137 3145MangialardiMangialardi,R. J,R. J 血清蛋白浓度血清蛋白浓度 ARDSARDS的发生率的发生率 死亡率死亡率低蛋白血症低蛋白血症 66/264 41% 66/264 41%临界水平临界水平 26/112 42% 26/112 42%正常水平正常水平 8/65 26% 8/65 26%北美北美7 7个个ICU 455 I

14、CU 455 严重感染病人严重感染病人 前瞻性研究前瞻性研究July.2006Wang Min-22-血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度与死亡率的关系54543333242410100 00 0101020203030404050506060死亡率（）死亡率（）203535血清白蛋白浓度（g/L）July.2006Wang Min-23-高分解代谢高分解代谢p蛋白合成减少蛋白合成减少p分解增加分解增加显著负氮平衡显著负氮平衡急性体重丢失急性体重丢失p营养不良营养不良p免疫应答下降免疫应答下降p组织愈合减慢组织愈合减慢p呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩p细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS病情迁延病

15、情迁延ICU内滞留内滞留危重病人的高分解反应的结果危重病人的高分解反应的结果July.2006Wang Min-24- 对危重症实施营养支持必要性对危重症实施营养支持必要性n危重症患者存在营养代谢改变危重症患者存在营养代谢改变n这些改变导致不良转归这些改变导致不良转归n对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归July.2006Wang Min-25-危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性机体存在高分解高代谢状况机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能的影响脏器功能不全，营养物对器官功能的影响机体

16、对营养物代谢的调节能力下降机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响营养物与机体炎症免疫的相互影响July.2006Wang Min-26- 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南July.2006Wang Min-27-日益重视肠屏障功能日益重视肠屏障功能 化学屏障化学屏障 消化液，消化酶消化液，消化酶 免疫屏障免疫屏障 GALTGALT，IgAI

17、gA，KufferKuffer细胞细胞 机械屏障机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障生物屏障 肠道原籍菌肠道原籍菌July.2006Wang Min-28-nIf the gut functionIf the gut functionuse the gut ! use the gut ! nIf enteralIf enteral nutrition can be used effectively, the nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.critica

18、lly ill patient can be saved.Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877July.2006Wang Min-29-危重病人肠内营养方案危重病人肠内营养方案July.2006Wang Min-30-July.2006Wang Min-31-管饲喂养管饲喂养误食可能误食可能有有否否鼻十二指肠管鼻十二指肠管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适

19、量继继 续续可可 以以不不 足足加肠外营养加肠外营养July.2006Wang Min-32- 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 指南背景知识指南背景知识危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南July.2006Wang Min-33-机械通气的危重病人营养支持应用指南机械通气的危重病人营养支持应用指南Canadian clinical practice gui

20、delines for nutrition support Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral NutrJ Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73. 2003 Sep-Oct; 27

21、 (5):355-73.July.2006Wang Min-34-过过 程程n系统性地分析了系统性地分析了ICUICU循证营养支持指南的发展过程循证营养支持指南的发展过程n研究了研究了MedlineMedline、Cinahl EmbaseCinahl Embase，以及，以及CochraneCochrane等数据库等数据库中中19801980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以及所有相关参考文献及所有相关参考文献n 通过对通过对ICUICU死

22、亡率、住院死亡率、长期死亡率，住死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICUICU时时间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的具体分析，具体分析，n讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠外营养支持）的临床应用指南。外营养支持）的临床应用指南。 July.2006Wang Min-35-1.与肠外营养相比，与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后？肠内营养能改善危重病人预后？n当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养n与肠外营养相比，肠内营养

23、支持虽并不能降低危重病与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响，显著影响，n但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持本低于肠外营养支持July.2006Wang Min-36-2.与晚期肠内营养支持相比，与晚期肠内营养支持相比，早期肠内营养支持能改善危重病人预后？早期肠内营养支持能改善危重病人预后？n危重病人在进入危重病人在进入ICU24-48ICU24-48小时可开始行早期肠内营养小时可开始行早期肠内营养n早期肠内营养

24、支持能改善营养摄取，降低危重病人死早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。亡率，显著降低感染并发率。n虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。n早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策略之一。略之

25、一。n委员会将早期肠内营养定义为委员会将早期肠内营养定义为“进入进入ICUICU内内24-4824-48小小时时”。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识已恢复且血液动力学稳定的病人已恢复且血液动力学稳定的病人 July.2006Wang Min-37-3.1 3.1 与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？n没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营

26、养是预测公式计算的能量行肠内营养n委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐 July.2006Wang Min-38-3.2.3.2.达到肠内营养的目标剂量达到肠内营养的目标剂量能否改善危重病人的预后？能否改善危重病人的预后？n对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较到如何完善营养物质

27、的输送，包括开始给予速度、较高的胃存储量和使用经小肠营养支持高的胃存储量和使用经小肠营养支持n而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。July.2006Wang Min-39-4.1 4.1 与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？n不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂营养制剂n免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院

28、时间、住ICUICU时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、死亡率无显著影响死亡率无显著影响n同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营养制剂。养制剂。July.2006Wang Min-40-4.1(b) 4.1(b) 添加鱼油的肠内营养制剂添加鱼油的肠内营养制剂能改善危重病人的临床预后？能改善危重病人的临床预后？n对急性肺损伤（对急性肺损伤（ARDSARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的）的病人，推荐

29、使用添加鱼油的肠内营养制剂肠内营养制剂n一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重病人使用病人使用OxepaOxepa肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣和抗氧化剂即维生素和抗氧化剂即维生素E E、维生素、维生素C C、-胡萝卜素、牛磺胡萝卜素、牛磺酸、酸、L-L-肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减少住少住ICUICU时间、机械通气时间和器官功能衰竭。时间、机械通气时间和器官功能衰竭。July.2006Wang Min-41-4.14.1（c c）与标准营养制剂相比，）与

30、标准营养制剂相比，添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？n推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺。而没有足而没有足够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺n目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是多少多少n在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.16-0.5gm/kg/d0.5gm/kg/d不等。经过分析讨论，委员会认为不等。经过分析讨论，委员会认为0.3gm/k

31、g/d0.3gm/kg/d的剂量是最合理的的剂量是最合理的 July.2006Wang Min-42-4.14.1（d d） 对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸（OKGOKG）的肠内营养制剂能改善其预后？）的肠内营养制剂能改善其预后？n没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用OKGOKGn大家都注意到了大家都注意到了OKGOKG对临床指标的正面疗效，例如增加营对临床指标的正面疗效，例如增加营养指标和损伤恢复，养指标和损伤恢复，n但是应用但是应用OKGOKG的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不的可行性和费用仍未可知，

32、所以委员会暂不推荐使用推荐使用OKGOKGJuly.2006Wang Min-43-4.2 (a) 4.2 (a) 高脂高脂/ /低糖的肠内营养低糖的肠内营养能改善危重病人预后？能改善危重病人预后？n没有足够的数据推荐对危重病人行高脂没有足够的数据推荐对危重病人行高脂/ /低糖营养低糖营养n高脂低糖肠内营养制剂能降低高脂低糖肠内营养制剂能降低ICUICU呼吸功能衰竭病人的呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。感染率或住院时间上无显著差异。n同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，同时高

33、脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。July.2006Wang Min-44-4.2b. 4.2b. 低脂低脂/ /高糖的肠内营养高糖的肠内营养能改善危重病人预后？能改善危重病人预后？n没有足够证据推荐对危重病人行低脂没有足够证据推荐对危重病人行低脂/ /高糖营养高糖营养n低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及使住院时间呈下降趋势。使住院时间呈下降趋势。n但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素营养，因此

34、聚合低脂制剂（脂肪热卡占营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占1515）的有效）的有效性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂/ /高糖营养。高糖营养。July.2006Wang Min-45-4.24.2（c c） 与低蛋白肠内营养制剂（热卡中与低蛋白肠内营养制剂（热卡中1414为为蛋白热）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中蛋白热）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中2222为为蛋白热）能改变危重病人预后？蛋白热）能改变危重病人预后？n没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使

35、用没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使用高蛋白营养支持高蛋白营养支持n因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率疗效的数据疗效的数据July.2006Wang Min-46-4.3 4.3 与整蛋白营养制剂相比，与整蛋白营养制剂相比，以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？n开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）。n与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费较高。较高。n以肽为主的肠内营养应考虑其他成分

36、即脂肪构成、中以肽为主的肠内营养应考虑其他成分即脂肪构成、中链脂肪酸（链脂肪酸（MCTMCT）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人（短肠综合征、胰腺炎等）能从以肽为主的肠内营养（短肠综合征、胰腺炎等）能从以肽为主的肠内营养中获益，但是没有足够数据进行推荐。中获益，但是没有足够数据进行推荐。July.2006Wang Min-47-4.4 4.4 与标准营养相比，与标准营养相比，酸性（低酸性（低PHPH）营养制剂能改善危重病人的预后？）营养制剂能改善危重病人的预后？n没有足够的证据推荐危重病人行低没有足够的证据推荐危重病人行低PHPH营养营养n委员会指出缺乏关于营养

37、制剂委员会指出缺乏关于营养制剂PHPH所起疗效的报道所起疗效的报道n委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行性问题。性问题。n因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人临因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人临床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人死亡率的影响对危重病人死亡率的影响 July.2006Wang Min-48-4.5 4.5 与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养能与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养能改善成年危重病人预后？改善成年危重病人预后？n 没有足

38、够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质或豆多糖的肠内营养或豆多糖的肠内营养n其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。July.2006Wang Min-49-5.1 5.1 使用较高胃潴留容积阈值操作规范使用较高胃潴留容积阈值操作规范能改善成年危重病人的预后？能改善成年危重病人的预后？n 没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较高胃潴留容积阈值操作规范（高胃潴留容积阈值操作规范（feeding protocolfeeding protocol）n如果使用营养支持操

39、作规范，在营养开始和较高胃潴如果使用营养支持操作规范，在营养开始和较高胃潴留（留（250mls250mls）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。July.2006Wang Min-50-July.2006Wang Min-51-5.2 5.2 与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃肠动力药物能改善危重病人的预后？肠动力药物能改善危重病人的预后？n胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人

40、n虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，同时出现损害的可能性和费用较低同时出现损害的可能性和费用较低July.2006Wang Min-52-5.3 5.3 与经胃营养支持相比，对危重病人与经胃营养支持相比，对危重病人实施经小肠营养支持能改善其预后？实施经小肠营养支持能

41、改善其预后？n 与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间。量，同时减少营养用至全量的时间。n在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经小肠营养支持。小肠营养支持。July.2006Wang Min-53-5.3 5.3 与经胃营养支持相比，对危重病人与经胃营养支持相比，对危重病人实施经小肠营养支持能改善其预后？实施经小肠营养支持能改善其预后？n在建立小肠营养支持途径有困难的

42、单位，对那些对肠在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠内营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸内营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸（需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。（需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。n最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位（没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被（没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。July.2006Wang Min-54-5.4 5.4 体位的改变能改善成年危

43、重病人的预后？体位的改变能改善成年危重病人的预后？n推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高4545度体位。度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高。July.2006Wang Min-55-6.1 6.1 与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用闭合肠内营养输注系统能改善其预后？闭合肠内营养输注系统能改善其预后？n没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养使用闭合没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养使用闭合还是开放输注系统还是开放输注系统 July.2006Wang

44、Min-56-6.2 6.2 肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后？肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后？n没有足够的证据推荐对危重病人使用含原生素的营养制剂，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并发症的报道，委员会决定不予以推荐 July.2006Wang Min-57-6.3 6.3 与其他肠内营养给予方式相比，与其他肠内营养给予方式相比，肠内营养持续给予能改善危重病人预后？肠内营养持续给予能改善危重病人预后？n与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人的肠内营养应持续给予的肠内营养应持续给予n危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发

45、生率、中危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发生率、中断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著差异，早断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著差异，早期间歇式给予肠内营养有一定的副作用期间歇式给予肠内营养有一定的副作用 July.2006Wang Min-58-7 7联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后？联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后？n不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养n对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实何时开始肠外营养合适何时开始肠外营养合适n医生需要个体化权衡不能

46、耐受肠内营养病人行肠外营医生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。July.2006Wang Min-59-8 8与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？n胃肠道完整、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠胃肠道完整

47、、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠外营养外营养n肠外营养对死亡率无显著影响，但是肠外营养可能与肠外营养对死亡率无显著影响，但是肠外营养可能与危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。n鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病人行肠外营养支持。人行肠外营养支持。July.2006Wang Min-60-9.1 9.1 成年危重病人使用添加支链氨基酸成年危重病人使用添加支链氨基酸的肠外营养能改善其预后？的肠外营养

48、能改善其预后？n对于接受肠外营养的危重病人，没有足够的证据推荐对于接受肠外营养的危重病人，没有足够的证据推荐常规使用支链氨基酸常规使用支链氨基酸n与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。July.2006Wang Min-61-9.2 9.2 肠外营养中脂肪类型能影响肠外

49、营养中脂肪类型能影响成年危重病人预后？成年危重病人预后？n无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么类型的脂肪类型的脂肪n鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂肪酸肪酸LCT+LCT+中链脂肪酸中链脂肪酸MCTMCT）、可行性、安全性及费用，）、可行性、安全性及费用，委员会不予以推荐委员会不予以推荐 July.2006Wang Min-62-9.3 9.3 在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合其他营养抗氧化剂能改善危重病人预后？其他营养抗氧化剂能改善危

50、重病人预后？n没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中添加锌添加锌n添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性，添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性，其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论的具体数据。的具体数据。July.2006Wang Min-63-9.4 9.4 与标准肠外营养相比，添加谷氨酰