脑积水的护理查房ppt课件.pptx

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1、脑积水护理查房 脑外科 姜慧 2019-5-21查房目的1、了解脑积水的病因、分类及治疗2、掌握脑积水的临床表现3、掌握脑室-腹腔分流的术前、术后护理及并发症的观察和护理健康教育健康教育4病史简介病史简介2 2护理问题及措施护理问题及措施1 疾病相关知识疾病相关知识脑的概述脑的概述 脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的2%，但其血液占全身血循环的15%， 脑氧耗量成人为全身耗氧量的20%，儿童达40% ，脑组织又是一个丰富液体器官，水分占80%，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积及造成脑积水，直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。（颅内脑积液量的异常增多）脑积水概述脑积水概述 脑积水:不是

2、一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。脑脊液的产生与作用脑脊液的产生与作用 脑脊液由各脑室脉络丛产生，为无色透明液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量达成150ml。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护

3、和支持作用。 脑脑脊脊液液循循环环脑积水的病因 一、脑脊液循环通道受阻一、脑脊液循环通道受阻 二、脑脊液分泌过多二、脑脊液分泌过多 三、脑脊液吸收障碍三、脑脊液吸收障碍（一）（一）、脑脊液循环通道受阻、脑脊液循环通道受阻 1.先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有有关关。 2.感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，多见于第由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环

4、孔道，多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。 3.出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。易被忽视。 4.肿瘤：较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，肿瘤：较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。神经母细胞瘤。（二）二）、脑脊液分泌过多、脑脊液分泌

5、过多 先天性脑积水的病因学说较多，公先天性脑积水的病因学说较多，公 认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌 旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能 紊乱，从而发生脑积水。紊乱，从而发生脑积水。 （三）（三）、脑脊液吸收障碍、脑脊液吸收障碍 如如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。发生脑积水。脑积水的临床表现脑积水的临床表现 典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。 有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变

6、及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症 。脑积水分类脑积水分类依据病因分类依据病因分类 创伤性脑积水创伤性脑积水 耳源性脑积水耳源性脑积水 感染性脑积水感染性脑积水 占位性脑积水占位性脑积水 出血性脑积水出血性脑积水依据发病速度依据发病速度 急性脑积水急性脑积水 慢性脑积水慢性脑积水 正常颅内压脑积水正常颅内压脑积水 静止性脑积水静止性脑积水依据年龄分类依据年龄分类 婴幼儿脑积水婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水年长儿童及成人脑积水脑积水的治疗脑积水的治疗：非手术治疗，适用于早期或病情较轻，发展缓慢者。其方法：（1）应用利尿

7、剂或脱水剂，如乙酰唑胺、 双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。脑积水的治疗脑积水的治疗：手术疗法（1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。（3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。 脑积水的治疗脑积水的治疗：常用的分流术：常用的分流术：有侧脑室有侧脑室-小脑延髓池分流术，小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，第三脑室造瘘术，侧脑室侧脑室-腹腔分流术、腹腔分流术、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。上矢状窦、心房

8、、颈外静脉等分流术等。脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术是是神经神经外科外科治疗治疗脑积水脑积水最常用、有最常用、有效的效的方法方法，其，其创伤创伤小、操作简单、效果可靠小、操作简单、效果可靠 。手术适应症手术适应症： 各种类型脑积水，交通性脑积水、梗阻性脑积各种类型脑积水，交通性脑积水、梗阻性脑积水，以及正常压力性脑积水。某些不适于脑室水，以及正常压力性脑积水。某些不适于脑室心房分流术的脑积水也可作脑室心房分流术的脑积水也可作脑室腹腔分流术。腹腔分流术。有颅内感染病史者，要求脑脊液化验结果正常达有颅内感染病史者，要求脑脊液化验结果正常达2周以上。周以上。手术禁忌症：手术禁忌症：1、颅内感染未控制者

9、。、颅内感染未控制者。 2、腹腔有炎症或腹水者。、腹腔有炎症或腹水者。 3、妊娠期妇女。、妊娠期妇女。 4、脑脊液蛋白含量过高，超、脑脊液蛋白含量过高，超500mg%。 5、头颈腹部皮肤有感染者。、头颈腹部皮肤有感染者。脑室腹腔分流术：脑室腹腔分流术： 又称又称VP分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑脊液经引流到腹腔等体腔内，进行分流改道，将超过正常脑脊液经引流到腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。 沿皮下深筋沿皮下深筋膜层表面用通条向颈胸腹做皮下隧道膜层表面用通条向颈胸

10、腹做皮下隧道。 是把一组带有单向阀门的分流装置（机械性压力控制是把一组带有单向阀门的分流装置（机械性压力控制装置）植入体内，将脑脊液引入腹腔吸收，其手术本身操装置）植入体内，将脑脊液引入腹腔吸收，其手术本身操作并不复杂，在放置了分流装置的脑室端之后，阀门接口作并不复杂，在放置了分流装置的脑室端之后，阀门接口其方法：连接腹腔导管，经皮下隧道，途经颈、胸到腹部其方法：连接腹腔导管，经皮下隧道，途经颈、胸到腹部切口，将腹腔端引流管入腹腔内。目前分流管腹腔端的放切口，将腹腔端引流管入腹腔内。目前分流管腹腔端的放置部位主要是游离网膜腔或肝膈间隙。置部位主要是游离网膜腔或肝膈间隙。 脑室-腹腔分流术术前护

11、理：术前护理：术前准备：1、密切观察生命体征，神志瞳孔变化，警惕脑疝的发生。2、呕吐严重时补充各种营养，保证患者的每日入量，防止发生脱水，电解质失衡。3、出现癫痫发作时按癫痫护理常规护理4、视力下降的患者，患者应协助做好各项生活护理，保持病房地面清洁，干燥，防止发生外伤。5、脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤6 、心理护理：主动向病人性质及危害，手术的必要性，减轻恐惧及疑惑，使其身心处于最佳状态接受手术。 7 、术前备皮：术前10-12h按开颅常规剃头，洗头外还需备皮从胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部，注意脐部清洁。特殊准备：小儿患者，手术前测量头

12、围，以便与术后比较；准备头部、颈部、腹壁皮肤：观察有无头皮、颅内、腹腔等处感染性疾病，感染控制后方可施行手术，术前8-10h禁食。术前准备术前准备术后护理：术后护理： 1、密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，、密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，术后有可能出现反复穿刺导致的颅内血肿，或分流过术后有可能出现反复穿刺导致的颅内血肿，或分流过度导致的硬膜下血肿或积流，必要时复查头部度导致的硬膜下血肿或积流，必要时复查头部CT，对，对症处理。症处理。 2、注意体温超过、注意体温超过38.5以上应采取有效的降温措施同以上应采取有效的降温措施同时要观察面色、呼吸、脉搏及出汗体征，防止引起虚

13、时要观察面色、呼吸、脉搏及出汗体征，防止引起虚脱。脱。 3、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，清醒病人鼓励、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分沁物，咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分沁物，防止吸入性肺炎。防止吸入性肺炎。术后护理：术后护理： 4、保持分流管通畅： a、抬高床头15-30，以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血。 b、每天定时挤压分流管按压阀门1-3次，保持分流管通畅。（按压阀门，术后防止引流管堵塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1-3天，每天按压阀门1-3次，每次15下左右，注意用力要均匀。） 5、切口的护理： 观察头颈腹部敷

14、料有无渗血渗液，并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。 术后护理：术后护理： 6 、留置尿管护理：防挤压、扭曲脱落，定时更换、留置尿管护理：防挤压、扭曲脱落，定时更换,做好基础护理，防止泌尿系统感染。做好基础护理，防止泌尿系统感染。 7、特别注意有、特别注意有无头痛，头晕，呕吐，面色苍白，无头痛，头晕，呕吐，面色苍白，术后定时翻身翻身时动作不宜过大，术后术后定时翻身翻身时动作不宜过大，术后3天平卧天平卧位，床头抬高位，床头抬高15-30度，防止颅内低压发生。保度，防止颅内低压发生。保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁。持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁。

15、8、饮食护理：肛门排气、饮食护理：肛门排气(术后术后6h)后方可进流质饮后方可进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，早期不可进易产气食物，如牛奶、大豆、饼干等，早期不可进易产气食物，如牛奶、大豆、饼干等，必要时腹部湿热敷刺激蠕动。必要时腹部湿热敷刺激蠕动。并发症的观察及护理并发症的观察及护理1 1）感染）感染 2 2）低颅压综合征）低颅压综合征3 3）分流管堵塞）分流管堵塞4 4）消化道症状）消化道症状并发症的观察及护理并发症的观察及护理 1）感染）感染 a、常见的感染有颅内感染和局部感染，围手术期、常见的感染有颅内感染和局部感染，围手

16、术期合理应用抗生素。合理应用抗生素。b、保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁、保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥。干燥。c、注意体温变化，若体温超过、注意体温变化，若体温超过40，呈持续性，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。培养结果选用抗生素。d、除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗、除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。生。

17、并发症的观察及护理并发症的观察及护理2 2）低颅压综合征）低颅压综合征 其症状表现为头痛、头晕、恶心等。其症状表现为头痛、头晕、恶心等。出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。分流管。并发症的观察及护并发症的观察及护理理3）分流管堵塞 分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。a、在婴儿主要表现有头围增大与面部不成比例，前

18、囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。b、术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。并发症的观察及护理并发症的观察及护理4）消化道症状）消化道症状 a、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。b、

19、术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状、术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。c、脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般、脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。通饮食。病史简介病史简介患者：患者：5床郭泽庭床郭泽庭 男男 64岁岁 退休人员退休人员 高中文化高中文化 患者因患者因“重型重型颅脑损伤术后伴神志不清颅脑损伤术后伴神志不清10天天”，于，于4月月11日日18:50平车送入我科平车送入我科转入诊断

20、：转入诊断：1、闭合性颅脑损伤重型、闭合性颅脑损伤重型 2、多发性大脑挫裂伤、多发性大脑挫裂伤 3、创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 4、枕骨骨折、枕骨骨折5、（右侧眼动脉）颅、（右侧眼动脉）颅内动脉瘤栓塞术后内动脉瘤栓塞术后6、创伤性颅内血肿清除术后、创伤性颅内血肿清除术后7、手术后颅、手术后颅骨缺失骨缺失8、肺部感染、肺部感染9、高血压、高血压3级级10、2型糖尿病型糖尿病11、病态、病态窦房结综合征窦房结综合征既往史：高血压病史，糖尿病病史既往史：高血压病史，糖尿病病史现病史：患者现病史：患者1010天前因重型颅脑损伤在浙江大学第二附属医院行天前因重型颅脑损伤在浙江大学第二附属医

21、院行开颅血肿清除开颅血肿清除+ +去骨瓣减压术，去骨瓣减压术，DSADSA下动脉瘤栓塞术，临时心脏起下动脉瘤栓塞术，临时心脏起搏器置入术，手术顺利，术后并发肺部感染搏器置入术，手术顺利，术后并发肺部感染 病史病史简介简介入科查体入科查体:神志模糊，神志模糊，对答不切题对答不切题,双侧瞳孔双侧瞳孔2.0mm,等大等等大等圆，对光反射灵敏圆，对光反射灵敏,左侧额颞部手术切口愈合可左侧额颞部手术切口愈合可,T:37.4 P：88次次/分分 R20次次/分分BP:177/89mmhg,GCS评分评分13分，两分，两肺呼吸音粗，两肺底未闻及明显干湿啰音，四肢活动可，肌肺呼吸音粗，两肺底未闻及明显干湿啰音

22、，四肢活动可，肌力力5-级，肌张力正常。级，肌张力正常。压疮评分为压疮评分为18分，跌倒坠床评分为分，跌倒坠床评分为11分，疼痛评分分，疼痛评分3分。分。遵遵医嘱一级护理，告病重，给予心电监护，鼻导管输氧，医嘱一级护理，告病重，给予心电监护，鼻导管输氧，带入带入导尿管一根，在位通畅，引流出淡黄色尿液导尿管一根，在位通畅，引流出淡黄色尿液，给予护脑、营，给予护脑、营养、抗癫痫（丙戊酸钠）、降压、消炎等对症治疗，进半流养、抗癫痫（丙戊酸钠）、降压、消炎等对症治疗，进半流质饮食。质饮食。病史病史简介简介4-11 0.9%氯化钠氯化钠50ml+丙戊酸钠丙戊酸钠0.4g（抗癫痫）（抗癫痫）以以 2ml/

23、h微泵泵入（微泵泵入（4.15停）。停）。4-12 遵医嘱给予尼莫地平注射液（预防脑血管痉挛引起遵医嘱给予尼莫地平注射液（预防脑血管痉挛引起的缺血性的神经损伤）的缺血性的神经损伤）50ml（降（降 压）压）,2ml/h微泵泵入。微泵泵入。11:10患者尿液浑浊，尿色淡红，遵医嘱给予膀胱冲洗每患者尿液浑浊，尿色淡红，遵医嘱给予膀胱冲洗每日日2次。次。 14:30 在在B超下行超下行PICC置管术置管术 ，测指尖血糖，测指尖血糖qd（5.7-10.6mmol）白细胞：）白细胞：13.5（4-10*9/L）,血糖血糖10.65mmol/L,尿常规：尿常规：GLU1+，隐血隐血3+，红细胞红细胞568

24、9（0-5个个/ul）,钠：钠：130（137-145mmol/L）遵医嘱静脉）遵医嘱静脉补浓钠补浓钠4-13 患者肌力恢复正常，跌倒坠床评分为患者肌力恢复正常，跌倒坠床评分为9分分。病史病史简介简介4-14 钠：126.9mmol/L,静脉加组补浓钠，白细胞：14.17（4-10*9/L），患者尿液转清，停膀胱冲洗。 4-15 患者意识转嗜睡，空腹血糖示：8.8mmol/L，肝功 能示：ALT80U/L，考虑药物性肝损害，今停丙戊酸钠CT: 左侧额叶血肿基本清除，右额叶及右侧颞叶脑挫裂伤病灶 基本吸收，双侧额颞部硬膜下少量出血，蛛网膜下腔出血 明显吸收， 21:30 患者不慎牵拉尿管，尿管引

25、流出血性尿 液，遵医嘱给予膀胱冲洗，冲洗时发现尿管堵塞，22:05 遵医嘱重置尿管，引流出血性尿液，给予蛇毒血凝酶1u肌 肉注射，22:40留置尿管引流出淡黄色 尿液。病史病史简介简介 4-16 改二级护理，停病重, 停尼莫同改甘露醇及甘油果糖降压，患者意识转模糊,急测电解质：钠：127.9mmol/L，加组补钠。19:00患者再次不慎牵拉尿管，留置尿管引流出血性尿液，于19:20给予蛇毒血凝酶1u肌肉注射，约束保护。19:50留置尿管仍引流出血性尿液。20:45留置尿管仍引流出血性尿液，遵医嘱牵拉导尿管压迫止血，定期松牵拉尿道避免尿道缺血，给予酒石酸托特罗他定2mg口服，每12小时一次，膀胱

26、冲洗，密切观察尿液夜色21:15患者留置导尿引流出淡红色尿液。 4-17 钠：131.6mmol/L，留置尿管引流出淡红色尿液病情简介病情简介4-18 14:05 患者留置尿管引流出淡黄色尿液。4-19 停甘露醇4-20 钠：133.90mmol/L,血糖8.32mmol/L.18:45巡房时发现患者尿道口有少量血液渗出，检查导尿管固定通畅，尿色清，立即给予纱布止血，继续观察。19:20尿道口渗血好转，严密观察。20:30患者出现烦躁不安，20:40遵医嘱给予地西泮片一片口服，半小时后患者已入睡4-21 停抗炎药 17:00尿道口仍有间断少量渗血。22:30家属诉患者尿道口有少量血液渗出，导尿

27、管固定通畅，尿色清，给予纱布止血，严密观察。4-22 14:05患者尿道口未见明显渗血4-23 8:00改软食 钠：129.8mmol/L,神志转清楚，跌倒坠床评分7分。停甘油果糖病情简介病情简介4-24 高压氧治疗4-27 钠：133.4mmol/L，4-30 CT：与4-15号比，新见左侧枕叶脑挫裂伤，血肿体积增大，周边水肿加重，考虑自发性出血，非急性，无需特殊处理，19:00遵医嘱停留置导尿 5-1 21:20患者自行将PICC导管拔出，穿刺点少量渗血，导管完整，碘伏消毒压迫止血，报告值班医生郑鹏亮，五分钟后PICC处无渗血。5-4 家属诉患者无目的动作，行为异常，言语混乱，考虑脑积水或

28、额叶损伤后遗症可能，遵医嘱严密陪护。CT：枕叶出血基本吸收5-5 9:30在无菌技术下给予患者腰椎穿刺术，脑脊液：红细胞3+，暗红色，浑浊，细胞总数15000（10*6/L）氯122.5mmol/L,病情简介病情简介 5-6 钠：134.90mmol/L 5-7 CT：左侧额颞部硬膜下积液密度稍增高（考虑慢性出 血可能）胼胝体压部血肿密度稍增高，周边水肿加重，脑脊液培养：无细菌生长。患者对答部分切题，记忆力尚未完全恢复，近事有遗忘，家属诉患者夜间有遗尿，报告经管医生，遵医嘱给予假性导尿5-8 9:00在无菌操作下行腰椎穿刺术，脑脊液：淡黄色，清亮透明，细胞总数0，无细菌生长。10:40家属诉患

29、者出现尿失禁，跌倒坠床评分为10分5-9 8:00患者意识清醒，认知有障碍，部分记忆丧失5-10 腰椎穿刺减压后患者症状无明显好转，考虑症状与脑积水无明显的关联，考虑额叶功能进行性损害，无有效处理理病情简介病情简介 5-11 胸、腰椎MR平扫：颈、腰间盘膨出，颈段蛛网膜下腔有狭窄，脱水 治 疗 5-13 Na:137.4mm0l/L 5-14 家属诉白天排尿时间长，给予坦索罗辛片 5-15 CT:左侧枕叶、胼胝体压部血肿体积略缩小，密度变淡，双侧侧脑室前角间距较前稍有增宽，提示脑积水有进展 5-16 患者病情无明显好转，对答大部分错乱，四肢肌力4级，站立不稳 5-18 在无菌下行腰大池引流术，

30、记24小时引流量，引流出淡黄色脑脊液 目前情况目前情况患者现入院第40天，神志清楚，双侧瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，生命体征平稳,额叶功能进行性损害，脑积水，认知障碍，对答大部分错乱，站立不稳，需搀扶行走，四肢肌力4级，留置腰大池引流管。压疮评分16分，跌倒坠床评分10分，自理能力45分，营养状况消瘦。 1、再次出血 ：自发性枕叶出血 目前存在问题：2、潜在并发证：颅内感染与颅内压增高 3、管道滑脱的危险：与留置各管道有关 4、跌倒坠床的风险：与疾病有关 5、营养失调：低于机体需要量与食欲不佳有关 6、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 7、生活自理缺陷：与患者疾病有关 已解决的问题 8、并发症：肺部

31、感染 9、电解质紊乱：与脱水有关 10、有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关 11、便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关 护理问题及措施再次出血：与自发性枕叶出血有关与自发性枕叶出血有关 目标： 生命体征正常，病情稳定 1、密切观察意识瞳孔及生命体征的变化，若出 现 血压突然升高或下降，瞳孔散大立即报告医生 2、 遵医嘱及时准确给予患者口服降压药 3、遵医嘱及时行CT检查 4、保持病室安静减少探视 5、保持大便通畅，保持乐观心态 评价： 患者出现枕叶少量出血 潜在并发症：潜在并发症：颅内感染与颅内压颅内感染与颅内压增高增高目标:无颅内感染，颅内压正常 1、各种治疗、护理严格无

32、菌操作。 2、对症处理（高热、抽搐、头痛、呕吐等）。 3、遵医嘱给予抗生素治疗，阳性菌首选万古霉素，阴性菌首选美罗培南。 4、颅内压增高给予甘露醇，降压药，保持大便通畅。 5、心理护理：关心患者、消除患者对疾病的恐惧和悲观情绪，解释用药目的，使患者积极配合治疗。6、饮食：给予高热量、高维生素、高蛋白饮食。7、环境：病室光线柔和，减少噪音，病室通风。评价：无颅内感染发生，颅内压力正常管路滑脱的危险：与留置各种管路有关管路滑脱的危险：与留置各种管路有关护理目标：无管道滑脱1、妥善固定管道。2、对脱管风险及时、动态评估。 3、及时观察管道固定等情况 。4、贴管路标识，实行床旁交接。5、行约束带约束患

33、者，防止患者拉扯管道。评价：患者住院期间发生管道滑脱一起，牵拉导管2次有跌倒坠床的危险：与疾病有关有关有跌倒坠床的危险：与疾病有关有关 目标：患者无跌倒坠床的发生1、使用双侧床档及约束带。2、动态评估患者坠床风险评分。3、患者出现烦躁等不合作状态时，报告医生，必要时给于镇静剂。4、向患者家属告知坠床的风险，并警示标识。5、加强巡视，及时发现患者异常情况。评价：住院期间未发生坠床。目标：患者营养适当 1、评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。 2、病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高纤维素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣刺激性食物。 3、向患者家属介绍营养支持对

34、疾病的支持和恢复的重要性，取得家属的配合 4、加强静脉营养，保持大便通畅评价：患者消瘦 营养失调：低于机体需要量与食欲不佳有关营养失调：低于机体需要量与食欲不佳有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识目标：病人及家属能了解疾病相关的知识。1、向病人及家属介绍有关疾病的相关知识。2、向患者讲解疾病的治疗方法。3、对病人提出的疑问给予明确的有效的信息。 评价:家属能够说出疾病的相关知识生活自理缺陷：与患者的疾病有关。生活自理缺陷：与患者的疾病有关。目标:病人住院期间生活所需得到满足。1、协助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。2、训练家属定

35、时协助患者排便，行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿路上行感染。3、协助患者指导家属为患者进食，加强患者的营养。4、为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。 评价：患者自理能力达45分目标：无肺部感染 1、每日开窗通风2次，每次1520分钟，并调节室温20 22C，湿度50%60%。 2、进食后保持半卧位3060分钟后再恢复体位。 3、保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。 4、保持呼吸道通畅，咳嗽咳痰。对于有意识障碍、长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、叩背1次。 5、对症使用敏感抗菌药物 评价：患者外院回来有肺部感染，治疗后好转。 并发症：肺部感染

36、并发症：肺部感染电解质紊乱：与脱水有关电解质紊乱：与脱水有关目标：电解质正常1、观察病人意识变化，注意监测血生化。2、给予补钠、补钾，纠正电解质紊乱。3、遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。效果评价：患者电解质5月13钠137.4mmol/L。（有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关床有关目标：患者皮肤完好1、保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤。2、按时翻身、拍背，做好基础护理，温水擦浴。3、加强营养，提高机体抵抗力。4、进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压。5、保持床单位清洁平整干燥;避免牵、拉、拽等。效果评价:患者皮肤完

37、整，未发生压疮便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关蠕动减慢有关目标：患者便秘缓解 1、密切观察患者腹胀程度。 2、遵医嘱给予高纤维，高维生素流质饮食，鼓励病人多食水果，多饮水。 3、按摩腹部，促进肠蠕动。 4、必要时遵医嘱给予开塞露及乳果糖。 效果评价：患者每2-3天解大便1次。出院护理指导：出院护理指导：1、2、3、4、交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。出院护理指导出院护理指导5、遵医嘱服药，不可随意停药、漏服药。定时查血药浓度及肝功能，遵医嘱逐渐减量。6、注意饮食合理搭配，适当增加营养，多食高蛋白及维生素丰富的食物，如肉类、蛋类、鱼、水果及各种新鲜蔬菜，多饮水。7、如有持续高热、腹痛、头痛等，立即来院，防止腹腔或颅内感染。