椎管内镇痛分娩镇痛相关并发症(共62页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第五篇 椎管内镇痛相关并发症第三十八章 椎管内分娩镇痛并发症的预防与处理椎管内分娩镇痛是迄今为止使用最多，相对理想的分娩镇痛方法。可提供较其他分娩镇痛方法更确切的镇痛，其镇痛可适应不同的时间长短和疼痛程度；增加子宫胎盘灌注；缓解“过度通气-通气不足的不良循环”； 为器械助产和剖宫产提供麻醉，副作用少；减少急诊剖宫产的全麻率。其阻滞技术有持续硬膜外阻滞，蛛网膜下腔阻滞、腰-硬联合阻滞，近来有一些持续蛛网膜下腔阻滞报道。用药方法有单纯阿片类药物（主要是鞘内使用）、单纯局麻药、阿片类药物+低浓度局麻药。在临床应用中发现它仍存在许多不良反应和不安全因素。第一节 阿片类药物的不

2、良反应阿片类药物用于椎管内分娩镇痛的不良反应和并发症与其他方应用阿片类药物的不良反应和并发症相似，但也有其特殊性。1. 皮肤瘙痒 阿片类药物椎管内无论在脊髓的任何节段使用均可发生，且鞘内使用芬太尼瘙痒发生率可达80%，是由于芬太尼诱发组胺释放引起的不良反应，瘙痒局限于头颈部,也可散发于躯干和四肢。轻度瘙痒13d可自行消失。脂溶性的阿片类药物虽然瘙痒时间比水溶性短，但很常见且呈剂量依赖性关系。 处理：纳洛酮10100g静脉注射,静脉注射纳洛酮能缓解或减轻所有的不良反应，剂量使用得当（40100g）不影响镇痛。对于症状较严重者,要嘱产妇避免抓伤皮肤,必要时遵医嘱给予抗组胺药物如非那根等治疗2.低血

3、压 鞘内单纯应用苏芬太尼或芬太尼低血压的发生率为5%10%与局麻药或其他药物合用发生率更高。原因可能是疼痛缓解，母体儿茶酚胺浓度下降有关。处理：改变母亲体位、静脉输液、必要时使用升压药。3. 胎儿宫内窘迫 胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关。有观察结果椎管内镇痛使母体血浆肾上腺素浓度下降而非去甲肾上腺素。动物实验显示母体肾上腺素浓度下降，将导致子宫活性增加。子宫张力增加可导致胎儿心率减慢。还有推测认为母体肾上腺素与去甲肾上腺素水平失衡，引起-肾上腺素受体占优势的子宫效应，使子宫血流减少。4. 头晕嗜睡 是麻醉药物的不良反应。实行分娩镇痛的产妇活动时要有专人在旁陪伴

4、,不能步出待产室出现头晕时,立即让其卧床休息,低流量间歇给氧,一般症状很快消失。嗜睡的产妇要经常唤醒她,同时要严密观察产妇的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。要用多功能生命体征监护仪连续监测呼吸、血压和SpO2的变化，发现异常情况及时处理，同时减少麻醉药的泵入。第二节 椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响目前大量椎管内镇痛技术的争议都是关于其影响产程，增加缩宫素的运用，增加胎位不正的概率，以及增加了器械助产和剖宫产的概率。虽然椎管内镇痛对产程具有直接和间接的影响，许多其他因素对分娩过程也具有影响。（一）对产程的影响产科处理是评价椎管内镇痛对产程影响的重要因素。催产率和分娩中的积极处

5、理都会影响实验结果。尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇，有资料表明有些方法可加速产程。1. 局麻药影响 研究表明局麻药对子宫收缩力具有直接影响。体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动。与传统硬膜外技术相比，椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程。2. 自主神经失衡 其他影响产程的因素包括因椎管内阻滞导致的自主神经失衡和母体儿茶酚胺水平的改变。硬膜外予局麻药可导致自主神经失衡，因为局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，而鞘内阿片无此作用。鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产

6、中宫颈扩张更迅速的现象。有人认为椎管内镇痛可迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程。生产中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增加。3.其原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关，处理：观察者应细心指导正确使用腹压,在宫缩时鼓励产妇主动向下屏气;也可采用坐位以增强对直肠壁的刺激,增加便意感，必要时于宫缩时用手指协助扩张阴道，以刺激产妇使用腹压,同时停止镇痛剂的泵入（二）增加缩宫素的运用尽管在硬膜外镇痛后开始后缩宫素的运用取决于产科（如诱发宫缩率和积极处理程度）,硬膜外镇痛与增加缩宫素运用以加强产力有关。即使

7、运用了足够的缩宫素，硬膜外镇痛仍可持续影响延长活跃期。（三）宫缩乏力 子宫肌存在A和B肾上腺素能受体,A受体兴奋使子宫肌张力增加,B受体兴奋使子宫肌张力降低!收缩力减低,布比卡因对B受体有明显的阻断作用。所以使用硬膜外阻滞镇痛的产妇要有助产士、麻醉医师或产科医生专人在旁观察，用胎心监护仪连续监测宫缩，发现宫缩乏力如子宫收缩时宫壁不坚硬,监护仪压力测定T4），血流动力学状态不稳定，应暂缓安装硬膜外镇痛泵。2.同时，应根据病人的特点，如年龄，身高，手术部位，调整硬膜外镇痛泵的参数和硬膜外镇痛药液的配方。例如，老年，身高较低，体重较小的患者，应适当减小硬膜外镇痛泵的每小时输注总量（包括减少负荷量，背

8、景流量，控制锁定时间和PCA量），降低硬膜外镇痛泵内局麻药的浓度。（三）诊断和处理 1.诊断 接到病房护士电话通知或急性疼痛服务小组（acute pain service，APS）在镇痛随访中发现患者低血压，首先要：（1）重复测量两次血压，检查血压袖带的位置是否良好，确立测量血压时病人的体位（病人侧卧位，血压袖带的位置在上方的上肢，血压测量值会偏低）以排除血压测量不准的可能。 （2）询问病人的基础血压。部分患者正常血压可能低于90mmHg，属于生理性低血压，常见于年轻女性。在临床中以血压比基础值降低25-30作为低血压的参考诊断标准。2.处理（1）一旦低血压诊断明确，应立即测定患者的麻醉阻滞平

9、面，如果阻滞范围过宽建议按照以下步骤处理：立即停用硬膜外镇痛泵；给予麻黄碱等升压药物（如同时伴有心率缓慢，可同期给予阿托品治疗）；加快静脉补液，首选胶体液，快速输注100200ml。（2）第二步，要排除手术因素的影响。术后出现低血压的常见原因是失血，包括隐性和显性。隐性失血见于腹部手术后腹腔内出血，胸科手术后胸腔内出血等，显性失血可看到术后引流量异常增多。处理：立即停用硬膜外镇痛泵；给予麻黄碱等升压药物，必要时持续泵注多巴胺；静脉补液，首选胶体液，快速输注。必要时紧急输血；立即通知手术医生或病房主管医生。（3）此外还应注意排除术后心脏疾病导致的低血压，如心肌梗塞、心力衰竭等。在病人的低血压纠正

10、后，可根据具体情况，确定是否继续使用硬膜外镇痛泵，以及对镇痛泵的参数进行调整。第二节 呼吸抑制术后硬膜外镇痛引起呼吸抑制的发生率并不高于全身用药，且呈剂量依赖性，发生率一般在0.1%0.9之间。虽然经许多大规模的临床观察证明硬膜外镇痛技术是相当安全的，但呼吸抑制仍然有可能危及生命，需要及时发现、及时处理。（一）原 因1.发生呼吸抑制的主要原因是由镇痛药液中的阿片类药物引起的。研究结果表明，亲 水性的阿片类药物（如吗啡）注射后12小时易随脑脊液流动向头端扩散到达延髓呼吸中枢，引起延迟性呼吸抑制；亲脂性的阿片类药物（如芬太尼和舒芬太尼）注射后可经硬膜外腔吸收入血，与早期呼吸抑制明显相关。2.由于麻

11、醉阻滞平面过高，造成呼吸肌无力，影响了胸廓运动，如硬膜外穿刺点高，局麻药液浓度高，单位时间内输注药量过大等。术后硬膜外镇痛引起的呼吸抑制的危险因素包括老年患者，胸部和上腹部大范围手术，存在合并症。老年患者由于呼吸系统存在退行性病变，对麻醉性镇痛药的敏感性增加，易发生过度镇静和呼吸抑制。胸部手术和上腹部手术硬膜外穿刺点较高，故硬膜外阻滞平面较高，对呼吸功能的影响较大，而且手术创伤也会对呼吸功能造成影响，因此发生呼吸抑制的概率也较高。（二）预 防1.在硬膜外麻醉下施行手术的患者，在手术结束后安装硬膜外镇痛泵之前，需要测定患者的麻醉阻滞平面。平面过高，患者主诉憋气，呼吸费力，应暂缓安装。2.在全麻下

12、施行手术的患者，安装硬膜外镇痛泵应待患者清醒，呼吸正常，排除麻醉药残留。3.此外，在连接镇痛泵前，应该常规给予试验剂量，以排除硬膜外导管误入蛛网膜下腔、硬膜下间隙或误入血管的可能性。4.易于发生呼吸抑制的老年患者，胸部手术和上腹部手术患者，以及既往有肺部疾病的患者，在使用硬膜外镇痛泵时应更加注意避免发生呼吸抑制的风险。调整镇痛药液配方，镇痛泵设置参数，尽量做到镇痛方案的个体化。不能盲目追求术后完全无痛。诊断：呼吸抑制的表现形式有嗜睡，呼吸频率降低，呼吸费力，呼吸困难，憋气，血氧饱和度降低，严重情况下呼吸缓慢，呼吸停止，全身紫绀，牙关紧咬。国内外最常用的呼吸抑制诊断标准为药物治疗后呼吸频率10次

13、/min，其他标准有脉搏血氧饱和度（SpO2）50mmHg等。但临床实践证明以呼吸频率作为呼吸抑制尤其是早期诊断的标准是不合适的。因为缺氧发生时，呼吸频率通常并没有减慢。血氧饱和度和动脉血CO2分压都可以有效地检测呼吸抑制，但病人运动，低体温等会影响SpO2的准确性，而动脉血CO2分压测定价格昂贵，并且是有创性监测，不具备临床可行性。临床观察证明，镇静程度与呼吸抑制程度有较强的相关性。呼吸抑制发生时一般会先伴随着镇静程度的增加。究其原因，一方面是因为阿片类镇痛药可引起嗜睡，另一方面可通过CO2蓄积导致CO2麻醉。因此，预测呼吸抑制最可靠的临床指标是镇静程度评分。目前，临床最普遍采用的镇静程度评

14、分是Ramsay镇静评分表，共分为六级：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。最佳镇静评分应该在2 4分，5分以上通常提示病人存在呼吸抑制，应及时处理。（三）处 理1.立即停用硬膜外镇痛泵。2.面罩吸氧，必要时面罩辅助通气，放置口咽通气道或紧急气管插管，呼吸机支持。3.纳洛酮静脉注射或肌肉注射，成人0.4mg，小儿0.01mg/kg。静脉注射后23分钟即可产生最大效应，作用持续时间约45分钟；肌内注射后10分钟产生最大效应，作用持续时间约2.53小时。但与椎管内阿片类药物的呼吸抑制相比，纳络酮的临床作

15、用时间相对较短，此剂量虽能使自主呼吸恢复，但是一旦作用消失，患者有 可能再度陷入昏睡和呼吸抑制。为了维持疗效，可先静脉注射0.4mg，15分钟后再肌内注射0.6mg，或继之以静脉滴注0.55ug/（kg.h）。第三节 硬膜外导管脱出硬膜外镇痛并发症中硬膜外导管脱出的发生率大约在7.4%。导管脱出的最大影响是镇痛效果不佳，影响患者对术后镇痛的满意度。（一）原 因硬膜外导管脱出包括完全脱落和部分脱出。导管脱出通常的原因是硬膜外导管在背部固定不牢靠，导管与镇痛泵连接处固定不牢靠，患者和其他人不注意保护。腰段导管脱出的概率明显高于胸段，可能与腰部生理弯曲较大，经常活动有关。产科患者导管脱出的发生率也较

16、高，可能与出汗较多，活动过多有关。（二）预 防 1.在硬膜外穿刺成功后，应注意妥善固定硬膜外导管。固定硬膜外导管的材料各家医院不同，如有采用胶布或医用贴膜；有些硬膜外穿刺包中配有固定材料可以直接使用，并不强求一致。关键在于固定牢靠，对患者的皮肤影响小，透气性好，并且有保护穿刺点皮肤，防止感染的作用。2.导管与镇痛泵连接处也容易断开，脱落，因此完成导管与镇痛泵的连接后，应常规检验一下能否轻易拔出导管，并且用胶布或其他材料在连接处加强。3.注意对病人及相关人员的宣教。在给病人安装硬膜外镇痛泵时，应告知病人镇痛泵使用中的注意事项，如在床上翻身时要注意保护好背部，防止固定导管的胶布被蹭脱，下地活动时注

17、意将镇痛泵拿在手里或放在上衣口袋里。陪护人员和病房护士在给病人搬动体位或移动病人时，也要注意保护导管。（三）诊断和处理硬膜外导管脱出通常是由病人或病人家属发现后告知病房护士，再由病房护士通知麻醉医生。病人会主诉导管脱出，穿刺部位渗液，或镇痛效果差。处理：如果发现导管从穿刺点完全脱出，要检查导管是否完整，有否折断，然后对穿刺点皮肤消毒，再用无菌敷料覆盖；如果发现导管与镇痛泵连接处脱落，导管后端以及镇痛泵接头处污染，则应拔除硬膜外导管，停止硬膜外镇痛；如果病人主诉镇痛效果不佳，背后导管放置处渗液，此时可检查硬膜外导管的刻度，判断导管是否部分脱出。如果确定导管已经部分脱出，应该将硬膜外导管全部拔出，

18、停用硬膜外镇痛。此外，还应该向病人做好解释工作，并根据具体情况和病人的要求改用其他方式镇痛。第四节 硬膜外导管折断 硬膜外导管折断可发生在镇痛治疗结束，拔出硬膜外导管的过程中，也可发生在病人使用硬膜外镇痛过程中，发生率约为0.057%0.2。 (一)原 因硬膜外导管折断的原因有导管质量不佳，拔管时遇阻力仍暴力拔出，以及病人不注意保护。拔管时遇阻力的原因包括：1.导管打结 由于导管插入过长，置管过程中导管尖端遇到阻挡而变向、盘曲形成活结，在拔管时拉紧形成死结。如果此结位于硬膜外腔，可能在拔管时受阻于硬膜和黄韧带处。2.导管卡压 导管插入到椎间关节腔内，或进入硬膜侧腔和椎旁腔隙，或由于穿刺前后体位

19、变动导致黄韧带于椎间韧带上的针孔相对位移，挤压夹紧导管或使之过度扭曲，骨关节炎患者，椎板或脊椎韧带将导管夹住，均可导致拔管困难。 (二)预 防1.导管置入硬膜外腔不易过深，以34cm为佳，以避免导管在硬膜外腔弯曲打结，造成拔管困难。拔管时遇到阻力不要暴力拔出，应分析可能的原因，慎重处理。必要时行导管造影检查，针对不同原因进行处理。硬膜外穿刺困难的患者，为安全起见不宜采用硬膜外术后镇痛。2.导管质地不良或多次使用后易变硬变脆，容易折断，故主张使用一次性优质硬膜外导管用于硬膜外镇痛。导管留置时间不宜超过3天。导管传出皮肤的部位，应用纱布或棉球垫衬，避免导管在此处呈锐角弯曲。(三)诊断和处理导管折断

20、的表现是导管尖端不完整。导管断裂如果存留体内较长，且估计外端在椎间，可以手术取出，防止异物引起皮下或椎间隙炎症感染。如果断管全部在硬膜外腔内，一般认为手术取管弊大于利，可密切观察或按照病人的要求处理。本书第十章硬膜外置管相关并发症及处理第8节导管折断和第10节拔管困难有详细论述，请参阅。第五节 下肢肌无力下肢肌无力或运动阻滞多见于下肢手术和下腹部手术术后硬膜外镇痛过程中。采用局部麻醉药进行硬膜外镇痛会造成大约 2%3的患者出现下肢运动功能障碍。(一)原 因 1.绝大多数硬膜外镇痛过程中发生的下肢肌无力是由于局麻药在阻断感觉神经的同时部分阻滞了负责支配下肢肌肉运动的神经，造成下肢运动无力。硬膜外

21、麻醉与镇痛引起的神经并发症，如硬膜外血肿，脓肿，神经损伤等也会引起下肢肌无力，甚至截瘫。尽管非常罕见，但一旦发生，后果将十分严重，应该引起警惕，并注意避免。2.硬膜外导管移位。导管移位至神经根处或位于一侧硬膜外腔，会导致单侧下肢感觉或运动阻滞；导管移位至鞘内或硬膜下间隙，可导致广泛阻滞，双侧下肢无力。(二)预 防1.下肢和下腹部手术后使用硬膜外镇痛时，使用局麻药的浓度不宜过高，以既能阻断手术部位的痛觉传导，又不影响下肢的肌肉运动功能为佳。常用的局麻药是布比卡因和罗哌卡因。布比卡因浓度超过0.2%时，即可产生运动神经阻滞。罗哌卡因的麻醉效能在同等浓度下较布比卡因弱，低浓度时有运动和感觉分离的特性。布比卡因常用浓度0.1%0.125%，罗哌卡因的浓度0.1%0.2%。2.硬膜外镇痛中联合使用阿片类药物，可增强镇痛效果，减少局麻药的用量，从而可减少下肢肌无力的发生率。3.导管位置 硬膜外导管位置与切皮区吻合（即导管-切口吻合镇痛）可使镇痛药物作用于对应的切皮区产生理想的硬膜外镇痛，提供最佳的镇痛效果，减少副作用（降低下肢运动障碍和尿潴留）。与胸段硬膜外置管相比，腰段硬膜外置管时下肢肌无力的反生率较高。4.根据病人的身高，年龄和手术种类选择合适的硬膜外镇痛泵参数，防止麻醉平面过广。(三)诊断和处理 随访时病人诉下肢无力，腿麻，可以是双侧，也可以是单侧。诊