常见器官移植手术的麻醉ppt课件.ppt

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1、第三十二章第三十二章 常见器官移植常见器官移植手术的麻醉手术的麻醉教学要求教学要求1 1、熟悉肾移植手术的麻醉特点。、熟悉肾移植手术的麻醉特点。2 2掌握肾移植病人围术期麻醉处理原则。掌握肾移植病人围术期麻醉处理原则。3 3、了解肾移植病人的病理生理特点。（自学）、了解肾移植病人的病理生理特点。（自学）4 4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。（自学）、了解肝移植病人的麻醉处理特点。（自学）p 重点难点重点难点肾移植病人围术期麻醉处理原则肾移植病人围术期麻醉处理原则肾移植麻醉肾移植麻醉 19541954年年Murry开展了第一例肾移植开展了第一例肾移植(Kidney transplantation

2、)手术成功，是目前手术成功，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。 （一）适应症：（一）适应症：长期依赖透析治疗的慢性长期依赖透析治疗的慢性肾功能衰竭患者。肾功能衰竭患者。( (二）病理、生理特点二）病理、生理特点 1 1、循环变化：、循环变化：由于肾缺血、水由于肾缺血、水钠潴留及肾素一血管紧张素系统钠潴留及肾素一血管紧张素系统活性增强，患者多有活性增强，患者多有高血压高血压，可，可能并发能并发尿毒症性心脏病尿毒症性心脏病包括心肌包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可足、血管硬化、心律失常等，

3、可能并发能并发潜在性充血性心力衰竭及潜在性充血性心力衰竭及肺水肿肺水肿。 2 2 、血液系统、血液系统 由于骨髓受控制，红细胞生成由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有出血倾向增多，患者多有贫血贫血, , 程度与肾功能恶化相一致。程度与肾功能恶化相一致。 由于尿毒症使凝血功能发生障由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长凝血障碍，出血时间延长。 3 3、电解质及酸碱改变：、电解质及酸碱改变： 高钾血症、低钙

4、血症、高镁血症、高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症高磷血症以及以及代谢性酸血症代谢性酸血症。 4 4、其它：、其它： 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱；白细胞的；白细胞的生成及功能变化，易并发生成及功能变化，易并发感染感染甲状甲状旁腺分泌亢进，旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代代谢异常及代酸可使酸可使肾骨病肾骨病形成，后者以儿童多形成，后者以儿童多见。见。( (三）麻醉前评估和准备三）麻醉前评估和准备 1 1、麻醉前评估、麻醉前评估 全面了解病史、检查结果、各项肾功能全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据及全身器官的功能状态，认真估计化验数据及全身器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观地

5、评定对手术的耐受性，客观地评定ASA分级。分级。 评估内容：评估内容： 年龄年龄 一般情况：常并发低蛋白血症，贫血、凝血一般情况：常并发低蛋白血症，贫血、凝血障碍及水、电介质酸碱平衡紊乱等，术前应障碍及水、电介质酸碱平衡紊乱等，术前应重点衡量其严重程度，采取相应的治疗措施。重点衡量其严重程度，采取相应的治疗措施。 是否合并有心血管、肺、脑、肝等疾病。是否合并有心血管、肺、脑、肝等疾病。 免疫抑制状态与感染。免疫抑制状态与感染。 2 2、麻醉前准备、麻醉前准备 供肾要求：供肾质量是移植成功的先供肾要求：供肾质量是移植成功的先决条件，决定病人的预后及生活质量。供肾决条件，决定病人的预后及生活质量。

6、供肾取出前保证有良好的循环灌注，尽量缩短热取出前保证有良好的循环灌注，尽量缩短热缺血和冷缺血时间，离体肾要合理冷冻保存，缺血和冷缺血时间，离体肾要合理冷冻保存，重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能。及时恢复肾功能。 纠正水、电介质及酸碱平衡失调。纠正水、电介质及酸碱平衡失调。 透析：是术前最重要的一项准备。可透析：是术前最重要的一项准备。可使术前血液生化紊乱（高使术前血液生化紊乱（高K+、代酸等）、代酸等）得到改善，也可明显改善高血压和高血得到改善，也可明显改善高血压和高血容量。容量。 控制感染控制感染 输血：术前输血：术前13个月，可进行

7、少量个月，可进行少量 多次输血，以纠正贫血，提高氧携带多次输血，以纠正贫血，提高氧携带 能力，另外可达到免疫抑制的作用。能力，另外可达到免疫抑制的作用。 治疗并发症治疗并发症 麻醉前用药麻醉前用药 保护动静脉瘘保护动静脉瘘 ( (四）麻醉处理原则四）麻醉处理原则 1 1、麻醉药选择原则、麻醉药选择原则: : 药物的代谢和排泄不在药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。间短。 静脉麻醉药：首选芬太尼、异丙酚，也静脉麻醉药：首选芬太尼、异丙酚，也可选用咪达唑仑、依托咪酯、小剂量的硫可选用咪达唑仑、依托咪酯、小剂量的硫喷妥钠。喷妥钠。 吸

8、入麻醉药：可选用异氟醚、安氟醚、吸入麻醉药：可选用异氟醚、安氟醚、氧化亚氮或氟烷，氧化亚氮或氟烷，禁用具有肾毒性的甲氧禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。氟烷。 肌松药：可选用维库溴铵、罗库溴铵、肌松药：可选用维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，最好不用琥珀胆碱。阿曲库铵，最好不用琥珀胆碱。 局麻药：可用利多卡因、布比卡因、局麻药：可用利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因，注意局麻药过量所致罗哌卡因、地卡因，注意局麻药过量所致的毒性反应的毒性反应, ,不加肾上腺素。不加肾上腺素。 术后镇痛药：可肌注杜冷丁曲马多、术后镇痛药：可肌注杜冷丁曲马多、强痛定，可以考虑使用强痛定，可以考虑使用PCEAPCEA，效果好，

9、维，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题。持时间长，但要注意术后感染问题。 2 2、麻醉选择、麻醉选择 原则：保证无痛，肌肉松原则：保证无痛，肌肉松 弛、充弛、充分镇静、生命体征平稳，分镇静、生命体征平稳， 无并发症。无并发症。连续硬膜外麻醉：连续硬膜外麻醉： 是目前国内肾移植麻醉常用的方法。是目前国内肾移植麻醉常用的方法。手术部位在中下腹部，为同种异位肾移手术部位在中下腹部，为同种异位肾移植，植，穿刺点选择双管法（穿刺点选择双管法（T11-12或或T12L1向头侧，向头侧，L2-3或或L3-4向尾侧），向尾侧），以求阻以求阻滞完善。滞完善。 优点：优点：肌松良好，避免了肌松药的副作肌松良

10、好，避免了肌松药的副作用；避免了因气管插管而引起的肺部感染；用；避免了因气管插管而引起的肺部感染；阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻。轻。 缺点：缺点：病人清醒，易紧张不适，给予静病人清醒，易紧张不适，给予静脉辅助用药应减量；如有凝血障碍，易导脉辅助用药应减量；如有凝血障碍，易导致硬膜外腔出血和血肿致硬膜外腔出血和血肿 ，压迫脊髓；阻滞，压迫脊髓；阻滞平面控制不当，易引起循环波动。平面控制不当，易引起循环波动。 注意事项注意事项: : 严格无菌操作严格无菌操作; ; 穿刺置管应轻巧；最后穿刺置管应轻巧；最后一次透析应距手术时间至少一次透析应距手术时间至少

11、24小时；严小时；严格控制麻醉上界，最好不超过格控制麻醉上界，最好不超过T8 ; ; 术中术中补液适当，原则上宜少不宜多。补液适当，原则上宜少不宜多。 全身麻醉全身麻醉: : 多采用静吸复合麻醉多采用静吸复合麻醉 ，机，机械通气最好维持械通气最好维持PaCO2正常，可视患者具正常，可视患者具体情况调整，术中监测血气分析和电介质，体情况调整，术中监测血气分析和电介质，术毕最好不用拮抗剂，应继续辅助呼吸，术毕最好不用拮抗剂，应继续辅助呼吸，待其自主呼吸恢复。待其自主呼吸恢复。 全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉 腰麻联合硬膜外麻醉腰麻联合硬膜外麻醉 3 3、术中监测及

12、麻醉管理、术中监测及麻醉管理 术中监测：术中监测：包括包括ECG、血压、血压、SPO2、体温、电介质及血气分析、尿量，必要时体温、电介质及血气分析、尿量，必要时可测定动脉直接测压和可测定动脉直接测压和CVP，重点注意循重点注意循环、酸碱平衡及体温变化。环、酸碱平衡及体温变化。 麻醉管理要点麻醉管理要点 a.a.防治低血压防治低血压 b.b.防治高血压防治高血压 c.c.注意尿量注意尿量 d.d.液体选用：无尿者不用含钾液体，液体选用：无尿者不用含钾液体， 可用可用5%G.S、5%G.N.S，适当补充胶体适当补充胶体 e.e.监测血清钾，注意监测血清钾，注意ECG变化变化 f.f.配合手术步骤用

13、药配合手术步骤用药 4 4、术后监测治疗、术后监测治疗 保持周围环境消毒及完全无菌。保持周围环境消毒及完全无菌。 全麻患者，术后宜持续辅助通气至患者全麻患者，术后宜持续辅助通气至患者完全清醒，自主呼吸完全恢复方可考虑拔完全清醒，自主呼吸完全恢复方可考虑拔管，避免缺管，避免缺O2。 尽快恢复移植肾的功能。移植肾早期如尽快恢复移植肾的功能。移植肾早期如无功能，可及早透析治疗，术后无功能，可及早透析治疗，术后4848小时应小时应持续多巴胺持续多巴胺2-3g/kg.min静滴以增加肾血静滴以增加肾血流，保持入流，保持入/ /出水量为出水量为2/3或或1/2，必要时用，必要时用速尿。速尿。 积极进行术后

14、镇痛积极进行术后镇痛, ,解除患者的痛苦，解除患者的痛苦，增强其战胜疾病的信心。增强其战胜疾病的信心。 维持血浆总蛋白水平，纠正酸碱失衡及维持血浆总蛋白水平，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。电解质紊乱。 加强抗感染，防治呼吸道并发症。加强抗感染，防治呼吸道并发症。 加强监测，及时诊断及防治排斥反应。加强监测，及时诊断及防治排斥反应。免疫抑制药的应用：免疫抑制药的应用： 宜术前、术中、术后全程应用，常宜术前、术中、术后全程应用，常规应用免疫三联：即环孢菌素、硫唑嘌规应用免疫三联：即环孢菌素、硫唑嘌呤及甲基泼尼松龙。呤及甲基泼尼松龙。原位肝移植术的麻醉处理原位肝移植术的麻醉处理 1 1、麻醉处理原则、麻

15、醉处理原则 正确选择麻醉用药，尽量选用对肝无正确选择麻醉用药，尽量选用对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为最佳。法以气管内插管静吸复合麻醉为最佳。切肝期切肝期 切除病肝时容易发生出血和渗血，及时补切除病肝时容易发生出血和渗血，及时补足血容量，并补充适量的葡萄糖酸钙。足血容量，并补充适量的葡萄糖酸钙。无肝期无肝期 当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血压正常。如血压仍偏低可考鲜血，以维持血压正常。如血压仍偏低可考虑用多巴胺，同时给碳酸氢钠以纠正酸血症，虑用多巴胺，同时给碳酸氢钠以

16、纠正酸血症，低血糖可输葡萄糖。低血糖可输葡萄糖。移植肝血流部分恢复期移植肝血流部分恢复期 应严密观察心电图的变化，如有高血钾表应严密观察心电图的变化，如有高血钾表现，立即静注现，立即静注10%葡萄糖酸钙。同时静滴葡萄糖酸钙。同时静滴5%碳酸氢钠碳酸氢钠100200ml。循环完全恢复期循环完全恢复期 注意观察吻合口、肝血管床及腹壁切口的注意观察吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血情况，治疗凝血障碍，必要时输入纤渗血情况，治疗凝血障碍，必要时输入纤维蛋白原、冷沉淀物和血小板。维蛋白原、冷沉淀物和血小板。 再灌注综合征再灌注综合征 移植肝血流再通后，可能出现收缩压急移植肝血流再通后，可能出现收缩压急剧下

17、降至剧下降至30mmHg，并持续，并持续5min以上，以上，与吻合口处内源性前列腺素释放、急性与吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血钾、反射性体循环血管扩张及低温高血钾、反射性体循环血管扩张及低温有关，应及时处理，可用多巴胺静滴。有关，应及时处理，可用多巴胺静滴。 特殊用药特殊用药 常用环孢菌素常用环孢菌素A、甲基泼尼松龙加硫唑嘌、甲基泼尼松龙加硫唑嘌呤的三联用药。呤的三联用药。 麻醉期间还应加强呼吸管理，保持呼吸道麻醉期间还应加强呼吸管理，保持呼吸道通畅，及时清除气管内的分泌物，维持有通畅，及时清除气管内的分泌物，维持有效的通气量，轻度过度通气，以充分氧合。效的通气量，轻度过度通气，以充分氧

18、合。课堂小结课堂小结第三十二章第三十二章 器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉 第一节第一节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备 一、一、 麻醉前评估麻醉前评估 二、二、 麻醉前准备麻醉前准备 第二节第二节 麻醉处理原则麻醉处理原则 一、一、 麻醉药选择麻醉药选择 二、二、 麻醉选择麻醉选择 三、三、 麻醉管理要点麻醉管理要点 四、四、 术中监测术中监测 第三节第三节 术后监测治疗术后监测治疗p 重点难点重点难点 肾移植病人围术期麻醉处理原则肾移植病人围术期麻醉处理原则思考题思考题1 1肾移植术麻醉药的选择有哪些原则？肾移植术麻醉药的选择有哪些原则？2 2肾移植术麻醉的管理要点有哪些？肾移植术麻醉的管理要点有哪些？基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2版版 徐启明徐启明 人民卫生出版社；人民卫生出版社；p现代麻醉学现代麻醉学第第三三版版 庄心良，曾因明，陈伯銮庄心良，曾因明，陈伯銮主编；主编；pAnesthesiology Miller主编。主编。